Ameliyat Oldum Nelere Dikkat Etmeliyim

Ameliyat Oldum Nelere Dikkat Etmeliyim

Hastanede geçirdiğiniz ameliyat sonrası dönem sona erdikten sonra artık eve gitmeye hazırsınızdır.

Bazı hastalarımız güvensizlik hissi, hastanedeki titiz bakımdan dolayı hastanede daha uzun süre kalmak isterler. Ancak hastanede daha uzun süre kalmanız, hastane enfeksiyonu gibi diğer bazı ciddi tıbbi sorunlara yol açabileceği için doğru değildir. Bu nedenle hazır olduğunuz an kendi doğal çevrenize dönmeniz sizin için en iyisidir. Hastanede kalma süresinin artmasıyla birlikte, antibiyotiklere dirençli hastane enfeksiyonları ve uyku bozuklukları gibi sorunlarda ciddi artışlar gözlemlenmektedir. Bu nedenle dünyada ve ülkemizde birçok merkezde erken taburcu protokolleri uygulanmaktadır. Hastanın durumuna, geçirdiği ameliyatın büyüklüğü ve ciddiyetine göre değişmekle birlikte, genellikle ameliyattan sonraki 5-7. günlerde taburcu edilirsiniz. Evinize dönmeye hazırsınızdır ancak henüz normal ve aktif yaşantınıza dönmeye hazır değilsinizdir. Koroner baypas, kalp kapak, anevrizma ve büyük damar ameliyatları gibi bir çok ameliyatın iyileşme süreci birbirinden az çok farklılık göstermekle birlikte, ameliyat sonrası dönem içinf bazı şikayetler ortaktır ve önünüzde yaklaşık 2-3 aylık bir nekahat dönemi vardır. Bunun ilk 1 ayı şikayetlerin daha yoğun olarak yaşanacağı zamandır. Evinize uçakla, trenle, arabayla veya otobüsle gidebilirsiniz. Ancak uzun yolculuklarda, molalarda, mutlaka araçtan inerek yürümeniz gerekmektedir. Evinde asansörü olmayıp yüksek katlarda oturan hastalar, mutlaka katlar arasında dinlenerek, kendilerini fazla yormadan evlerine çıkmalıdırlar.
 Ameliyat yerinizde, sırtınızda, omzunuzda, boynunuzda ve göğüs kafesinde, özellikle sol tarafta, sızlama, keçeleşme, kramp girme, bıçak batması tarzı ağrılar zaman zaman olabilir, bu durum tamamen normaldir. Genellikle birkaç ay içinde tamamen geçecektir. Mide şikayetleriniz yok ise, parasetamol veya taburcu olurken size tavsiye edilen diğer ağrı kesici ilaçlarınızı alabilirsiniz. Mide şikayetiniz oluyor veya daha önce teşhis edilmiş bir mide rahatsızlığınız var ise, mutlaka beraberinde mide koruyucu ilaçlar da almalısınız. Ağrılarınızın daha az olması için yatakta fazla kalmamalı, günlük egzersizlerinizi ihmal etmemelisiniz.
 İlk bir ay sırtüstü yatmanızda fayda vardır. Daha sonra pozisyon değiştirirken yumuşak hareket etme şartı ile yan yatabilirsiniz.

Banyo
 Taburcu olduktan hemen sonra saçlarınızı ve yüzünüzü yıkayabilir, yaralarınıza su değdirmemek şartı ile, ılık ve ıslak sabunlu bir bezle vücudunuzu silebilirsiniz. Yaranıza su değerse de çok önemli değildir, kurulamak yeterlidir. Zaten taburcu olduktan 1 hafta-10 gün sonra veya dikişler alındıktan 2-3 gün sonra ılık-sıcak suyla banyo yapabilir, duş alabilirsiniz.Yara yerlerinizin masere olmaması için ilk 1 ay banyoda fazla vakit geçirmeyin.Yara yerlerinizi asla keselemeyin. Yara yerlerinizdeki kabuklar kendiliğinden düşecektir. Bir aydan sonra normal şekilde banyo yapabilirseniz de, 3. ayın sonuna kadar aşırı sıcak (sauna gibi) ve aşırı soğuk (şok havuzu veya çok soğuk deniz gibi) sulara girmeyiniz.

Yara bakımı
 Size söylenen günde dikişlerinizi aldırtın. Genellikle sadece diren yerleri dikişleri vardır. Yara yerleri güneş ışıklarından çabuk etkilenir. Ameliyattan sonraki bir yıl içinde yara yerlerinizi direkt güneş ışığından koruyun, uzun süre güneşlenmeyin. Bu dönem içinde yara yerlerinin güneş ışığına maruz kalması buraların daha koyulaşmasına yol açabilir. Yara yerlerinize doktorunuzun tavsiyesi dışında herhangi bir krem, losyon veya benzeri madde sürmeyiniz, doktorunuzun önerisi dışında pansuman yapmayınız. Yara yerlerinde aşırı hassasiyet ile beraber, kızarıklık ve şişlik, akıntı, açılma, sürekli ateş gibi durumlarda mutlaka doktorlarınızı arayınız.
 Keloid
Bazen ameliyattan bir müddet sonra yara yerinde, özellikle de bazı bölgelerde cilt seviyesinden kabarmalar olur. Hatta bazen de bu lezyonlarda, iğnelenmeler, yanma hissi gibi şikayetler olabilir. Keloid denilen bu durum tamamen vücudunuzun bir reaksiyonudur ve bunun gelişebileceğini öngörmek, eğer daha önce bir ameliyat geçirmemiş iseniz pek mümkün değildir. Vücudun bir reaksiyonu olduğu için, daha sonra yapılan estetik müdahalelerden sonra bile tekrarlama riski vardır. Ameliyat dışı birtakım yöntemler ile (laser vs.) bu reaksiyonlar geriletilebilir.

 Varis çorabı ve göğüs korsesi Varis çorabı damar alınan bacağınızın şişmesini önlemek için verilmiştir. Dolayısı ile şişmiş, ödemli bacağa giyilmez, daha çok ağrı sebebi olur. Bacağımızı kalp seviyesinden yukarı kaldırıp şişliği iyice indikten sonra, bir daha şişmemesi için giyilmelidir. Yatarken çıkarılabilir, yataktan kalkmadan önce tekrar giyilmelidir. Gün içinde zaman zaman çıkarılabilir. Yaklaşık olarak 2-3 ay sonra ihtiyacınız kalmayacaktır. Uzun süre ayakta kalmanıza rağmen bacakta şişlik olmuyorsa varis çorabına ihtiyacınız kalmamıştır. Varis çorabı yerine elastik bandaj da, doğru şekilde sarılması şartı ile kullanılabilir. Çoraplarınızı sabun ve ılık suyla yıkayıp sıkmadan kurulamaya bırakabilirsiniz.
 Taburcu olurken size göğüs korsesi tavsiye edildi ise, onu da 3-4 hafta giymeniz gerekmektedir. Korse, göğüs kemiğinizin iyileşmesine yardımcı olmak amacı ile verilmiştir, bu nedenle zaman zaman çıkarılabilir. Çok gevşek olmamalıdır. Şişman, diabetik ve/veya yaşlı hastalarda genellikle kullanılması tavsiye edilir.

İlaçlar
 Size taburcu oluyorken verilen ilaçları ameliyatınızı yapan ekibin haberi olmadan asla kesmeyiniz ve değiştirmeyiniz. Eski ilaçlarınızla bu yeni ilaçlarınızı karıştırmayınız. Her kontrolde ilaçlarınıza bakılacak, gerekmeyenler kesilecek, şikayetlerinize ve muayene bulgularınıza göre yenileri yazılabilecektir. İlaçlara ait yan etkilerde ameliyatınızı yapan ekibi mutlaka haberdar ediniz. Ağızdan kullanılan uyku ilaçlarını, adale gevşetici ve ağrı kesici ilaçları, mide ilaçlarını, yara yerlerine sürmemek şartı ile haricen sürülen pomat vs. ilaçları genellikle kullanmanızda bir sakınca yoktur. Diğer ilaçlar için mutlaka doktorunuza danışınız. Genellikle 3.aydaki kontrolde kalbinizle ilgili uzun vadeli ilaç tedaviniz düzenlenecektir.
 Kullandığınız ilaçların bazı yan etkileri olabilir.  Aşırı bulantı, kusma, mide ağrısı, ishal, şuur bulanıklığı, çok hızlı veya çok yavaş nabız (dakikada 50’nin altında ve 100’ün üstünde), cilt döküntüleri, coumadin kullanan hastalarda vücudun herhangi bir yerinde kanama, katran kıvamında büyük tuvalete çıkma, kahve telvesi şeklinde kusma gibi belirtilerde derhal hastaneye başvurunuz.

Kontrol
 Genellikle taburcu olduktan 3-5 gün sonra dikişlerin alınması için hastaneye gelmeniz gerekecektir. İlk büyük kontrol ameliyat tarihi itibarı ile 1. aydır. Bu kontrolde daha çok ameliyat ile ilgili kontrolünüz yapılacaktır (yara yerleri, kalbin durumu vs.). İkinci kontrol ameliyat tarihinden sonraki 3.aydır. Bu kontrolünüz de de kolesterol düzeyleriniz, tansiyonunuz kontrol edilecek ve uzun vadeli tedaviniz planlanacaktır. Bu kontrolünüzü sizi takip eden veya edecek olan kardiyoloğunuz da yapabilir.
 Son kontrolden sonra, kalbinizle ilgili senelik kontrollerinizi ihmal etmeyiniz. Ancak kolesterol düşürücü ilaç kullanan hastalar 3-4 ayda bir kolesterol düzeyini ve karaciğer fonksiyon testlerini kontrol ettirmelidirler. Şeker hastaları ise kan şekerlerini daha sık kontrol ettirmelidirler. Şeker hastaları, hastalıkları ile ilgili kontrollerini ve bu konu ile ilgili ilaçlarının doz ayarlamasını bir endokrinoloji uzmanına yaptırmalıdır. Kontrollerinizi ihmal etmemenizin bir diğer önemli nedeni de kalp hastalıkları ve bunların tedavileri konusundaki baş döndürücü gelişmelerdir. Bu konuda size en uygun tedavinin şekillendirilebilmesi ve gerekirse yeni tedavilerin başlanması ancak kontrollerinizi ihmal etmemeniz ile mümkündür.
 Ameliyat öncesi ağrılara benzeyen ciddi göğüs ağrısı, dakikada 100’nin üzerinde kalp hızı (çarpıntı) veya düzensiz  kalp atımları, dinlenmekle geçmeyen nefes darlığı ve göğüs ağrısı, yüksek ateşle birlikte titreme, öksürmekle taze kırmızı kan gelmesi, bacak ve kollarda ani his ve hareket kaybı, ani ve ciddi baş ağrısı, bayılma atakları, yeni gelişen bulantı, kusma ve ishal, makattan taze kan gelmesi, katran kıvamında büyük tuvalete çıkma, kahve telvesi şeklinde kusma, gittikçe artan bacak şişmesi ve bacaklarda ağrı, gittikçe artan nefes darlığı, yara yerlerinden devamlı kanama ve akıntı, yara yerlerinde kızarıklık, sıcaklık, şişlik, deri döküntüleri, aşırı yorgunluk, idrara çıkarken yanma, sık idrara çıkma, idrarda kan görülmesi gibi hallerde kontrol zamanını beklemeden hastaneye başvurunuz.

Gece uykusu
 Gündüzleri ne kadar çok istirahat eder ve uyursanız, geceleri de o kadar uyuyamazsınız. Genellikle ameliyat sonrası dönemde uykusuzluk, can sıkıntısı, uykuda yüksekten düşüyormuş gibi aniden uyanma, sinirlilik, tahammülsüzlük, kolay duygulanma, konsantrasyon bozukluğu, olayları dışarıdan izleme ve algılamada zorlanma gibi şikayetleriniz olabilir. Bunlar anestezik ilaçlara ve yaşadığınız strese bağlıdır. Çoğunlukla 4-6 hafta içinde kendiliğinden geçer. Gündüz aktiviteleriniz arttıkça, gece uykularınız da düzelecektir. Bazen panikle uykudan uyanabilirsiniz. Tüm bunlar zamanla geçer. Ağrıdan dolayı uyuyamıyorsanız, ağızdan kullanılan ağrı kesici ilaçlar ve uyku ilacı kullanabilirsiniz.

Ev ve rutin işler
 Genellikle 2. aydan sonra ev işlerinizi yapabilirseniz de, pazara gitme, file taşıma vs gibi ağır işler için 3.ayı beklemeniz uygundur. Dört kilodan fazla yük taşımayın. Yemeklerden sonra 2-3 saat dinleniniz, herhangi bir aktivite yapmayınız. Tıraş olma, diş fırçalama, saç tarama, genel vücut temizliği gibi işleri genellikle taburcu olduktan kısa bir süre sonra kendiniz yapabilirsiniz. Dinleniyorken sırt kısmı kuvvetli koltuklara, ayaklarınızı sarkıtarak oturunuz. Ayaklarınızda şişlik oluyorsa, ayaklarınızı koltuk yüksekliğine kaldıracak şekilde, altına destek koyarak uzatınız. Ayaklarınızdaki şişliği azaltmak için size verilen varis çorabını 6-8 hafta kullanmanız gerekir. Hanımlar 6-8 hafta dolmadan ev işleri veya çocuk bakımı gibi konularda tam sorumluluk almamalıdır. Hafif tempolu işlerde çalışanlar 6. haftadan sonra günde 4 saati geçmemek üzere çalışabilirler. Ağır işlerde çalışanlar işlerine dönmek için 3 ay geçmesini beklemelidirler. İşe başlamadan önce 3. aydaki kontrolünüzü mutlaka yaptırınız.

 Egzersiz
 Gücünüzü tekrar kazanmak için yapabileceğiniz en doğru aktivite taburcu olmadan yapmaya başladığınız kısa süreli yürüyüşlerinizin mesafesini ve süresini zamanla arttırmaktır. Taburcu olduktan sonraki erken dönemde hava şartları uygunsa, sokakta düz yolda yürüyüşe başlayabilirsiniz. Yürüyüş mesafeniz 4. hafta sonunda 1.5 km, 6. hafta sonunda 2 km, 8. hafta sonunda da 3 km olmalıdır. Yürüyüş temponuz ne çok yavaş nede hızlı olmalıdır. Asla koşmayınız, aşırı sıcakta ve soğukta yürüyüş yapmayınız. Rüzgara karşı yürümeyiniz. Yürüyüş sonrasında mutlaka2-3 saat dinleniniz.

 Cinsel ilişki
 İlk 4-6 hafta süresinde cinsel ilişkinin kısıtlı olmasına özen gösteriniz. Eşinizle duygu ve düşüncelerinizi açıkça konuşunuz. Ameliyat sonrası stres ve kullandığınız bazı ilaçlar cinsel performansınızı etkileyebilir. Eğer iki kat merdiveni yorulmadan ve nefes darlığı olmadan çıkabiliyorsanız ve doktorunuz özellikle kısıtlamamışsa cinsel ilişkiye başlayabilirsiniz.

Araba kullanma
 Genellikle 2. aydan sonra, fakat ideal olarak 3. aydan sonra araba kullanabilirsiniz. Ancak şunu unutmayın ki, eğer bir yere yürüyerek gidilebiliyorsa, yürümeyi tercih ediniz.

 Dini Vecibeler
 Taburcu olduktan itibaren, oturduğunuz yerde namaz kılabilirsiniz. Usule ve adete uygun namaz kılmak için en az 6-8 hafta beklemek, göğüs kafesi kemiğinin iyileşmesi için gereken süredir. Cami yakın ise, hem de yürüyüş olsun diye, taburcu olduktan 10 gün sonra, namazı oturduğunuz yerde kılma şartı ile, gidebilirsiniz.
 İlk 3 ay oruç tutmanız tavsiye edilmez, nekahat döneminde olduğunuzu unutmayın. Daha sonrası için, eğer şeker hastalığı ve benzeri sakıncalı bir hastalığınız yok ise kullanmanız gereken ilaçları almak şartı ile oruç tutabilirsiniz. Ancak özellikle iftarda ve sahurda aşırıya kaçmamanız, ağır yemek yememeniz tavsiye olunur. İftar yemeğini belki iki öğüne ayırmak ve yenen yemek miktarı azaltmak faydalı olacaktır.
 Hacca gitmek için de 3 ay beklemeniz, gerekirse ertelemeniz tavsiye edilir. Özel durumlarda, tam bir muayeneden geçirildikten sonra izin verilebilir.

 Ameliyat ekibimiz ve hastanemiz ameliyatınız sonrasında herhangi bir probleminize cevap vermek ve size yardımcı olmak amacı ile hastalarımıza 24 saat hizmet verecek şekilde yapılandırılmıştır.

Kaynak :http://www.alicivelek.com/index.php?option=com_content&view=article&id=94&Itemid=84

Biküspid Aort Kapaklı (BAK) olgularda elektif çıkan aort replasmanı zamanlaması ile ilgili öneriler:

Biküspid Aort Kapaklı (BAK)* olgularda elektif çıkan aort replasmanı zamanlaması ile ilgili öneriler:

  Elektif çıkan aort replasmanı özellikle deneyimli merkezlerde düşük mortalite ve morbidite oranları ile yapılabilmektedir. Anevrizmanın yıllık rüptür ve diseksiyon riski beklenen perioperatif mortalite ve morbidite oranlarını aştığında girişim endikasyonu oluşur. Bu nedenle idiyopatik çıkan aort anevrizmalarında aort çapı 5.5 cm’yi aştığında cerrahi girişim önerilmektedir. Oysa BAK yukarıda belirtildiği gibi aynı zamanda çıkan aort hastalığıdır. Bu olgularda çıkan aort daha hızlı dilate olur ve daha genç yaşta diseksiyon ve rüptürle sonuçlanır. Bu nedenle Marfan sendromu gibi çıkan aort 5.0 cm’ye ulaştığında ameliyat edilmelidir. 

  American College of Cardiology ve American Heart Association 2006 kılavuzunda da bu şekilde önerilmektedir. Akut diseksiyon uluslararası kayıtlarına göre; diseksiyon olgularının sadece %3’ünde BAK (Biküsbit Aort Kapak) görülmesi, bu öneriye karşı çıkan görüşlere dayanak olmuştur. Oysa aynı kayıtlarda akut diseksiyonla gelen olguların ortalama aort çapının 5.3 cm olduğu ve bu olguların %40’ının 5.0 cm’nin altında, %60’ının ise cerrahi sınır olan 5.5 cm’nin altında olduğu dolayısıyla 5.5 cm’nin diseksiyonu önlemede iyi bir kriter olmadığı verileri bulunmaktadır.

  Sadece kapak replasmanı yapılan 201 biküspid kapak hastasının uzun dönem takibinin yapıldığı bir çalışmada 15 yıl içerisinde çıkan aort komplikasyonu görülmeme oranı çıkan aort çapı 4.0 cm’nin altında olanlarda %86,4.0-4.4 cm olanlarda %81, 4.5-4.9 olanlarda %43 olarak saptanmıştır. Kapak disfonksiyonu nedeniyle aort kapak replasmanı yapılan biküspid kapaklı hastalarda çıkan aort çapı 4.0 cm’yi aşmışsa birlikte çıkan aort replasmanı da yapılmalıdır.

  Çıkan aort çapı sınırda (4.5-4.9 cm) olan BAK hastalarında ciddi aort hastalığını gösteren diğer bulgular varsa girişim önerilebilir. Bunlardan birincisi aortun hızlı ekspansiyonudur (yılda 0.5 cm ve üzeri). İkincisi düzeltilmiş veya düzeltilmemiş aort koarktasyonu olmasıdır.

  Aort koarktasyonun ilave bir patoloji olması daha yaygın ve ciddi aort hastalığı anlamına gelmektedir. Üçüncüsü birinci derece yakınlarında diseksiyon veya rüptür öyküsü olmasıdır. Dördüncüsü ise hastanın vücut yüzey alanının küçük olmasıdır. Aort çapının vücut yüzey alanına oranıyla hesaplanan “aortic size indeks”in anevrizmaya bağlı diseksiyon veya rüptür ihtimalinin daha sağlıklı göstergesi olduğu konusunda son yıllarda yayınlar mevcuttur.

  Sonuç olarak, biküspid aort kapağı en sık görülen doğuştan kalp anomalisidir ve sadece kapak hastalığı olmayıp özellikle çıkan aort medya tabakasında defekt ile karekterize bir aort hastalığıdır. Triküspid aort kapak ile karşılaştırıldığında çıkan aort yüksek oranda ve daha hızlı bir şekilde dilatasyona uğrar ve hastalarda daha genç yaşta diseksiyon veya rüptüre yol açar. Bu nedenle aort çapı 5 cm’yi aştığında, bazı risk faktörleri varlığında 4.5 cm’yi aştığında, kapak replasmanı gereken olgularda da 4 cm’yi aştığında profilaktik çıkan aort replasmanı önerilmektedir. Bu öneriler sınırlı verilere dayanmaktadır; kanıta dayalı olması için prospektif ve kontrollü çalışmalar gereklidir.

*BAK(Biküsbit Aort Kapak) :İki yaprakcıklı aort kapağı.Normal kişilerde aort kapağı üç yaprakcıklı(triküsbit) dır.

Coumadin (Warfarin) gıda etkileşmesi

Warfarin-gıda etkileşmesi: Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi
Mustafa Göz
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Diyarbakır
Anahtar Kelimeler: Gıda-ilaç etkileşimi; Warfarin/farmakoloji
İngilizce Anahtar Kelimeler: Food-drug interactions; warfarin/pharmacology
Özet
Warfarin, arteriyel ve venöz trombozların önlenmesinde kullanılan antitrombotik etkili bir ilaçtır. Beslenme ile alınan K vitamini karaciğerde sitokrom P450 enzimini inhibe ederek ilaç-gıda etkileşimine girerek warfarinin metabolizmasını etkileyebilir. Elli iki yaşında kadın hasta, akut proksimal derin ven trombozu nedeniyle warfarin tedavisi alıyordu. 7.5 mg/gün warfarin ile terapötik INR (International normalized ratio) seviyeleri sağlanmıştı. Yapılan INR kontrolünde warfarin tedavisinin etkisiz olduğu görülünce doz kademeli olarak artırılarak 20 mg/gün’e çıkıldı ancak INR değerinde yükselme görülmeyince öyküsünde, warfarin etkileşimi oluşturabilecek ilaç veya gıda araştırıldı. Son iki haftadır bol miktarda roka (Eruca Sativa L.) tüketti ği saptandı. Rokada bulunan yüksek oranda K vitamininin warfarinin metabolizmasını etkilediği düşünülerek roka alımı kesildi. Daha sonra, 5 mg/gün dozunda warfarin ile INR değeri 2.1 olarak saptandı. Tekrarlanan kontrollerde, 7.5 mg/gün warfarin ile INR’nin terapötik düzeyde seyrettiği gözlendi
Giriş
Warfarin, arteriyel ve venöz trombozların önlenmesinde kullanılan antitrombotik etkili bir ilaçtır. Uzun zamandan beri tromboembolik hastalıkların tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. Buna karşın warfarin, birçok ilaç ve gıda ile etkileşme potansiyeline sahiptir.[1,2] Ayrıca, warfarin tedavisi sırasında terapötik dozun ayarlanması kişiden kişiye farklılıklar göstermektedir. Bundan dolayı profesyonel sağlık çalışanları bu hastaların klinik tedavi ve takiplerinde zorluklar yaşamaktadırlar. Bu çalışmada derin ven trombozu tanısıyla takip edilen bir hastada ortaya çıkan warfarin-gıda etkileşmesini literatürlerin ışığı altında tartışmayı amaçladık.
Olgu Sunusu
Elli iki yaşında kadın hasta, sol alt ekstremitesinde, akut proksimal derin ven trombozu nedeniyle, Eylül 2004 tarihinden bu yana warfarin tedavisi alıyordu. 7.5 mg/gün warfarin ile INR (International normalized ratio) düzeyi (hedef doz: 2.5-3) Kasım 2004 tarihine kadar terapötik seviyelerde devam etti. Bu tarihten sonra yapılan INR kontrolünde warfarin tedavisinin etkisiz olduğu görüldü. Warfarin dozu kademeli olarak artırılarak 20 mg/gün test edildi. Buna karşın INR değerinde yükselme görülmedi. Öyküsünde, warfarin etkileşimi oluşturabilecek ilaç ve bilinen gıda alımı yoktu. Ancak son iki hafta içerisinde hastanın bitkisel tedaviye yöneldiği ve günlük olarak bol miktarda roka (Eruca Sativa L.) tükettiği saptandı. Rokada yüksek oranda K vitamini olduğunun (100 gramında 130 µg) tespit edilmesi üzerine roka alımı kesildi. Bu dönemde DMAH (düşük molekül ağırlıklı heparin) profilaksisine geçildi. Daha sonra, 5 mg/gün dozunda warfarin tedavisi tekrar başlandı. Üç gün sonra, INR değeri 2.1 olarak saptandı. Hastanın üç aylık takibinde tekrarlanan kontrollerde, 7.5 mg/gün warfarin tedavisi ile INR’nin terapötik düzeyde seyrettiği gözlendi.
Tartışma
Oral antikoagülanların çeşitli hastalık durumlarında klinik etkinlikleri birçok çalışmada ortaya konmuştur. Bu grup ilaçlar;a) Birincil ve ikincil venöz tromboembolide, b) Protez kalp kapağı veya atriyal fibrilasyonu olan hastalarda sistemik embolide, c) Periferik arteriyel hastalığı olan hastalarda ve tromboembolik olaylarda, d) Akut miyokard infarktüsünde (Mİ), e) İnme ve tekrarlayan infarktüste koruyucu olarak etkilidir.[2] Pıhtılaşma faktörlerinden, Faktör (II, VII, IX, X) ve endojen antikoagülan protein C, S ve Z, karaciğerde, glutamat düzeyinde gama-karboksillenme ile fonksiyonel şekle dönüşür. İndirgenmiş K vitamini, bu dönüşümü sağlayan karboksilazın ko-enzimidir ve tepkime sonunda inaktif K vitamini epoksidine dönüşür. Bu inaktif form, epoksit redüktaz enzimiyle tekrar indirgenmiş K vitaminine dönüşerek aktive edilir.[3] Oral antikoagülanlar, epoksit redüktaz enzimini ve dolayısıyla gama-karboksilasyonu bloke ederek inaktif moleküllerin ortaya çıkmasına neden olur. Buna bağlı olarak aktif faktörlerin kan düzeyleri düşerek antikoagülan etki elde edilir. Warfarin, kumarol türevi bir oral antikoagülandır. Amerika Birleşik Devletleri’nde sıklıkla reçete edilen 13. ilaçtır.[4] K vitamininin etkilerini antagonize ederek etki gösterir. Etkisinin tam olarak ortaya çıkması için en az 48- 72 saat gereklidir. Sodyum tuzu şeklinde kullanılır. Biyoyararlanımı %100’e yakındır. Gastrointestinal sistemden emilimi için safraya ihtiyaç vardır. Plazmada %99 oranında albümine bağlanır, bundan dolayı renal eleminasyonu yavaştır. Plazma yarılanma süresi (t1/2) 36 saattir.[5] Warfarin tedavisi sırasında değişik derecelerde kanamalara ek olarak ürtiker, döküntü, dermatit, alopesi, ishal, deri nekrozu, pankreatit, sarılık ve ayak baş parmağında morarma (purple toe sendromu) gibi yan etkilere neden olabilir. Gebelik döneminde, özellikle gebeliğin ilk üç ayında kullanıldığı takdirde teratojenik etkilidir. Plasentadan geçerek hemorajilere neden olabilir. Ayrıca, protein C seviyelerini düşürerek venöz tromboz ve hemorajik infarktüs yapabilir. Antidotu vitamin K1 olup, ayrıca tedavide taze donmuş plazma (10-20 ml/kg) kullanılır.[6] Kronik oral antikoagülan tedavi alan hastalarda, warfarinin metabolizması ve etki mekanizması nedeniyle diyetle alınan K vitamini önemlidir (Tablo 1). Gıda içeriğindeki vitamin K oranına bağlı olarak INR seviyelerinde dalgalanmalar ortaya çıkabilmektedir. Daha da önemlisi, bu hastalarda hayatı tehdit edici kanama veya trombozlar görülebilmektedir.[4,7,8] Vitamin K1 olarak bilinen Phylloquinone’un (filakinon) 1-10 mg/gün dozunda kullanımı warfarinin etkisini bloke eder.[4] Yapılan bir çalışma 500 µg filakinonun warfarin metabolizmasını bozduğunu göstermiştir.[9] Literatürde New England bölgesi, postmenopozal dönemdeki kadınlarda günlük filakinon alımı 3-2761 µg arasında değişmektedir.[10] Her ne kadar diyetle alınması gereken K vitamini miktarı konusunda yeterli bilgi olmasa da, warfarin tedavisi alan hastalarda 65-80 µg/gün dozunda filakinon alımı önerilmektedir.[4] Koyu yeşil yapraklı bitkiler, örneğin; ıspanak, lahana, brokoli ve roka diyetle alınan K vitamininin temel kaynaklarıdır. Bu bitkilerin tazelikleri ve klorofil içerikleri K vitamini konsantrasyonları ile doğru orantılıdır. Ayrıca bitkinin yetiştiği bölgedeki yağış miktarı, güneş ışığı ve toprak yapısı bu oranları etkilemektedir. Buna karşın, bu doğal K vitamini kaynaklarını dondurmak, kaynatmak, buharda veya mikrodalgada pişirmek filakinon oranlarını değiştirmez.[4] Zeytin, soya fasülyesi ve kanola diğer doğal filakinon kaynaklarıdır. Bitkisel yağlardaki K vitamini güneş ışığı veya floresan ışıkta 48 saatte %50-95 oranında yıkıma uğrar. Salata sosları, margarinler ve mayonez gibi gıdalar eğer bunların yağlarından yapılmışlarsa bu gıdalarda filakinon açısından zenginleşebilir.[4] Buna karşın yer fıstığı, mısır, fındık, antep fıstığı ve ceviz filakinon içeriği açısından fakirdirler. Ayrıca patates, havuç, turp, soğan ve sarmısak gibi köklü bitkiler de filakinon oranları düşük gıdalardır. Genel olarak süt ve süt ürünleri ile hayvansal gıdaların filakinon içerikleri azdır. Bunun yanı sıra K vitamininden zengin yağlarla işlem görmüş et ve yumurtalar (et terbiyesi, kızartma vs.) diyetle alınan K vitamini oranlarını artırabilirler. Warfarin-gıda etkileşmesi üç değişik formda karşımıza çıkabilmektedir. Bunlar warfarin kullanan hastanın: 1. Çok yüksek oranda K vitamininden zengin diyetle beslenmesine bağlı gelişen kazanılmış, geçici warfarin rezistansı. 2. Yüksek oranda K vitamini diyetine bağlı düşük antikoagülan etki. 3. Düşük oranda K vitamini diyetine bağlı yüksek antikoagülan etki olarak sıralanabilir. Bu sınıflandırmada görüldüğü üzere warfarin gıda etkileşmesi tedavide ciddi sorunlar olarak karşımıza çıkabilir. Franco ve ark.nın[11] yaptıkları bir çalışma, oral antikoagülan kullanan hastalarda diyetle alınan K vitamini oranındaki değişimler INR değerindeki dalgalanmanın birincil nedeni olduğunu göstermiştir. Pederson ve ark.[12] ile Ovesen ve ark.[13] yaptıkları çalışmalarda filakinon oranı yüksek olan Brüksel lahanasının antikoagülan tedaviyi olumsuz yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Buna karşı, Karlson ve ark.[14] tek bir öğün filakinon oranı yüksek diyetin protrombin zamanında değişiklik yapmadığını saptamışlardır. Sağlıklı beslenme ve uzun yaşam isteği, bitkisel tedaviye yönelimi her geçen gün artırmaktadır. Bu da beraberinde potansiyel tehlikeleri getirmektedir. Sunduğumuz çalışmada görüldüğü üzere filakinon oranı yüksek roka tüketimi geçici, kazanılmış warfarin rezistansına neden olabilir. Lam ve ark.[7] Solanaceae familyasından Lycium barbarum L. (Chinese wolfberry-Çin bitkisel çayı) çayının karaciğerde CYP2C9 izoenzimi etkileyerek warfarinin etkisini potansiyalize ettiğini bildirmişlerdir. Greyfurt suyunun içinde bulunan narringin’in, bağırsak duvarında ve karaciğerde ilaçların metabolizması ndan sorumlu P450 enziminin CYP3A4 izoenzimini etkileyerek warfarinin etkisini potansiyalize ettiği gösterilmiştir.[15-16] Wong ve Chan[17] bir çalışmada Çin’de yaygın olarak kullanılan bitkisel bir ürün olan Quilinggao’nun (Geleneksel Çin tıbbında bitkisel tedavide kullanılan jöle kıvamında bir ürün) antitrombotik ve antiplatelet etkisi nedeniyle warfarinin etkisini potansiyalize ettiğini bildirmişlerdir. Carr ve ark. da[18] vitamin K içeren multivitamin preparatlarının warfarinin etkisini inhibe edebileceğini göstermişlerdir. Enteral ve parenteral beslenme sırasında da warfarin etkileşimini bildiren birçok yayın vardır. Camilo ve ark.[19] 500 ml’de 154 µg filakinon içeren intravenöz lipid solüsyonun warfarinin etkisini inhibe ettiğini belirtmiştir. Benzer şekilde Penrod ve ark.[20] enteral beslenme ile warfarin rezistansı gelişen iki olguyu rapor etmişlerdir. Bu konuda oral antikoagülan tedavi alan hastaların tedavi ve takiplerinden sorumlu olan sağlık çalışanlarına büyük sorumluluk düşmektedir. Bu hastaların ilaçilaç ve ilaç-gıda etkileşmeleri konusunda yeterince bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Couris ve ark.[21] 160 sağlık çalışanı üzerinde yaptıkları bir çalışmada, bu konuda sağlık çalışanlarının tam ve yeterli oranda bilgi sahibi olmadıklarını göstermiştir. Sonuç olarak, warfarin tedavisi sırasında hastaların beslenme rejimine dikkat edilmelidir. Bu gurup hastaları n eğitimi mutlaka sağlanmalı, olası ilaç-gıda etkileşimi konusunda bilgi sahibi edilmelidirler. Bu hastalara, diyetisyenler tarafından örnek gıda tabloları hazırlanmasının ve sağlık çalışanlarının bu konuya daha fazla önem vermelerinin faydalı olacağını düşünüyoruz.
Kaynaklar
1) Wells PS, Holbrook AM, Crowther NR, Hirsh J. Interactions of warfarin with drugs and food. Ann Intern Med 1994; 121:676-83. 2) Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. Circulation 2003;107:1692-711. 3) Palareti G, Legnani C. Warfarin withdrawal. Pharmacokineticpharmacodynamic considerations. Clin Pharmacokinet 1996; 30:300-13. 4) Booth SL, Centurelli MA. Vitamin K: a practical guide to the dietary management of patients on warfarin. Nutr Rev 1999; 57(9 Pt 1):288-96. 5) Hirsh J, Dalen J, Anderson DR, Poller L, Bussey H, Ansell J, et al. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 2001; 119(1 Suppl):8S-21S. 6) Ginsberg JS, Crowther MA, White RA, Ortel TL. Anticoagulation therapy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2001;:339-57. 7) Lam AY, Elmer GW, Mohutsky MA. Possible interaction between warfarin and Lycium barbarum L. Ann Pharmacother 2001;35:1199-201. 8) Bartle WR. Grapefruit juice might still be factor in warfarin response. Am J Health Syst Pharm 1999;56:676. 9) Shetty HG, Backhouse G, Bentley DP, Routledge PA. Effective reversal of warfarin-induced excessive anticoagulation with low dose vitamin K1. Thromb Haemost 1992; 67:13-5. 10) Booth SL, Sokoll LJ, O’Brien ME, Tucker K, Dawson- Hughes B, Sadowski JA. Assessment of dietary phylloquinone intake and vitamin K status in postmenopausal women. Eur J Clin Nutr 1995;49:832-41. 11) Franco V, Polanczyk CA, Clausell N, Rohde LE. Role of dietary vitamin K intake in chronic oral anticoagulation: prospective evidence from observational and randomized protocols. Am J Med 2004;116:651-6. 12) Pedersen FM, Hamberg O, Hess K, Ovesen L. The effect of dietary vitamin K on warfarin-induced anticoagulation. J Intern Med 1991;229:517-20. 13) Ovesen L, Lyduch S, Idorn ML. The effect of a diet rich in brussels sprouts on warfarin pharmacokinetics. Eur J Clin Pharmacol 1988;34:521-3. 14) Karlson B, Leijd B, Hellstrom K. On the influence of vitamin K-rich vegetables and wine on the effectiveness of warfarin treatment. Acta Med Scand 1986;220:347-50. 15) Bailey DG, Malcolm J, Arnold O, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. 1998. Br J Clin Pharmacol 2004; 58:S831-40. 16) Lilja JJ, Kivisto KT, Backman JT, Neuvonen PJ. Effect of grapefruit juice dose on grapefruit juice-triazolam interaction: repeated consumption prolongs triazolam half-life. Eur J Clin Pharmacol 2000;56:411-5. 17) Wong AL, Chan TY. Interaction between warfarin and the herbal product quilinggao. Ann Pharmacother 2003;37:836-8. 18) Carr ME, Klotz J, Bergeron M. Coumadin resistance and the vitamin supplement “Noni”. Am J Hematol 2004;77:103. 19) Camilo ME, Jatoi A, O’Brien M, Davidson K, Sokoll L, Sadowski JA, et al. Bioavailability of phylloquinone from an intravenous lipid emulsion. Am J Clin Nutr 1998;67:716-21. 20) Penrod LE, Allen JB, Cabacungan LR. Warfarin resistance and enteral feedings: 2 case reports and a supporting in vitro study. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1270-3. 21) Couris RR, Tataronis GR, Dallal GE, Blumberg JB, Dwyer JT. Assessment of healthcare professionals’ knowledge about warfarin-vitamin K drug-nutrient interactions. J Am Coll Nutr 2000;19:439-45.

WARFARIN(Coumadin) KULLANAN HASTALARDA SIK KARŞILAŞILAN PROBLEMLER VE ÇÖZÜMLERİ

WARFARIN KULLANAN HASTALARDA SIK KARŞILAŞILAN PROBLEMLER VE ÇÖZÜMLERİWarfarin for Prevention of Stroke: A Practical, Clinical Review, THE NEUROLOGIST 2: 319-341, 1996, 147 Kaynak , R.G: Hart, R.L. Talbert, K.Kadri, M.Amato Kısaltarak çevirenler : N. Dericioğlu, O.SarıbaşGünümüzde kullanılan antiagregan ajanlar iskemik inme riskini ancak %25 oranında azalttığından daha etkili ilaçlara gereksinim duyulmaktadır.Warfarin gibi oral K vitamini antagonistleri 40 yılı aşkın bir süredir inme profilaksisinde kullanılmaktadır.Son 10 yıldır warfarin tedavisinde uygulanan INR monitörizasyonu ve daha düşük antikoagülasyon düzeyiyle kanama riski önemli ölçüde azalmış,bu da warfarine olan ilgiyi yeniden gündeme getirmiştir. Bir hastaya warfarin ile antikoagülasyon indikasyonu konduğu zaman hastada kanama riskinin ne olduğu saptanmalı (yeni geçirilmiş veya tekrarlayan gastrointestinal kanama, kontrol altına alınamayan hipertansiyon, hasta uyumsuzluğu, kronik alkolizm, ciddi karaciğer bozukluğu ...riski arttırır) ve hastanın tedaviden göreceği yararla karşılaştırılmalıdır. Hasta için hedef INR belirlenmeli ve takipteki INR değerlerinin en az 2 3’ünün terapötik sınırlar içinde tutulmasına çalışılmalıdır. INR’de 0.2’lik bir düşüş veya artış, bu değişiklik progresif olmadığı sürece, dikkate alınmayabilir ve kontrol INR’ye bir ay sonra bakılır.Bu arada warfarin ile etkileşime girdiği bilinen bir ilaç başlandıktan veya kesildikten 1-2 hafta sonra INR’nin ölçülmesi uygundur. Antikoagüle edilen hastaların eğitimi başarılı bir tedavi için gereklidir. İlacı tarif edildiği gibi kullanmanın ve belli aralıklarla INR değerini ölçtürmenin önemi vurgulanmalıdır.İlacın yan etkileri hakkında da bilgi verilmelidir.Normal ve dengeli bir beslenme önerilmeli bol miktarda K vitamini alımından kaçınılmalıdır.Kanama riskini arttırabilecek fiziksel aktivitelerden uzak durulmalıdır.Bayan hastalara warfarin kullanırken (teratojenik etki nedeniyle) gebe kalmamaları gerektiği söylenmelidir.Mümkünse alterne tedaviden kaçınmak ve hastalara her gün aynı dozda ilaç önermek hasta uyumunu arttıracağından tedavinin başarısını arttırabilir. Poliklinikte sık karşılaşılan bazı sorunlara yönelik çözüm önerileri aşağıda sunulmuştur. 1-Poliklinik koşullarında warfarin tedavisine başlanırken protein C ve S düzeylerine bakmak veya warfarin ile antikoagülasyon sağlanıncaya kadar heparin vermek gerekli midir?Bilindiği gibi warfarin protein C ve S sentezini inhibe eder.Bu antikoagülanların katabolik yarılanma ömrü protrombin yani Faktör II’ninkinden daha kısadır.Warfarin tedavisine başlandıktan sonra prokoagülan faktörler (2,7,9 ve 10) ile endojen antikoagülanlar (protein C ve S) arasındaki denge antikoagülanlar aleyhine bozulur.Protein C ve S eksikliği,warfarine bağlı deri nekrozundan sorumludur ancak bu komplikasyon oldukça nadir görülür.Eğer hastanın öz veya soy geçmişinde atipik,açıklanamayan veya tekrarlayan tromboz öyküsü yoksa ,hasta akut devrede değilse ve protein C ve S eksikliğine neden olabilecek bir hastalığı (nefrotik sendrom gibi) yoksa bu antikoagülanların düzeyine bakmak gerekli değildir. 2-Warfarin tedavisine başlanmadan önce hangi laboratuvar parametrelerine bakılmalıdır?INR,aPTT,hemoglobin,hematokrit,trombosit sayısı,tiroid ve karaciğer fonksiyon testleri ile serum albumin düzeyine bakmak gerekir.Hematolojik testler warfarin kullanımına kontrendikasyon bulunup bulunmadığını araştırmak amacıyla yapılırken diğer testler,koagülasyon sistemini etkileyebilecek ,warfarinin farmakodinami veya farmakokinetiğini değiştirebilecek bir hastalık olup olmadığını anlamakta yardımcı olur. 3-Poliklinikte warfarin tedavisine başlandıktan nekadar sonra ilk INR değerine bakılmalıdır?İlk warfarin dozundan 5-7 gün sonra bakılmalıdır.Yetmişbeş yaşın üzerindeki hastalarda,karaciğer hastalığı veya konjestif kalp yetmezliği bulunanlarda INR’nin beklenmeyen bir yükselişini tespit etmek amacıyla daha erken (3-4 gün) bakmak yararlı olabilir. 4-Eğer laboratuvarda INR değeri çalışılmıyorsa PTZ veya PTZ oranına bakmak yeterli midir?Sadece PTZ veya PTZ oranına bakarak tedaviyi monitörize etmek oldukça zordur.PTZ’yi ölçmede kullanılan tromboplastinlerin sensitiviteleri arasında belirgin farklılıklar vardır ve bu ancak ISI (International Sensitivity Index) yoluyla INR kullanılarak düzeltilebilir.Yine ISI değeri 1’e yakın olan tromboplastinleri tercih etmekte yarar vardır. 5-Atrial fibrilasyonlu bir hastada inme profilaksisine başlarken farklı yaşlardaki hastalarda (ör: 60 ve 80 yaşında) warfarin dozu ne olmalıdır?Altmış yaşına kadar olan hastalarda karaciğer,tiroid hastalığı yada konjestif kalp yetmezliği yoksa günde 5 mg ile başlanabilir.Altmıştan sonraki her 10 yıl için başlangıç dozu günde 1 mg azaltılmalıdır.Seksen yaş ve üzerindeki hastalar warfarine çok duyarlı olabileceklerinden başlangıç dozu günde 2.5 mg’ı aşmamalıdır.Genç hastalarda INR 1-2 haftada dengeye ulaşırken yaşlılarda bu süre daha uzundur ve warfarin dozunu arttırmadan önce 2-3 hafta beklemek gerekir. 6-Warfarin kullanan ve eklem ağrıları olan hastalarda nonsteroid antienflamatuar ajanlar (NSAİA) güvenle kullanılabilir mi?Bu durumda osteoartritli hastalarda tercih edilecek ilaç acetaminophen olmalıdır,çünkü daha az gastrointestinal iritasyon yapar,invitro trombosit agregasyonunu etkilemez ve etkili bir analjeziktir.Günde 2gr’dan fazla acetaminophen kullananlarda INR değeri yükselebilir.Hepatotoksisite nedeniyle günde 4 gr aşılmamalıdır.NSAİA warfarinle birlikte kullanıldıklarında gastrointestinal kanama riski artar. 7-Bir hastanın INR değeri belli dozdaki warfarinle 6aydır stabilse INR 2 ayda bir bakılabilir mi?INR’nin stabilitesini belirlemek oldukça güçtür.Bu değerin hangi hastalarda stabil olup hangilerinde olmadığını belirleyecek kriterler saptanamamıştır.Bu nedenle ayda bir INR bakmak yararlı olacaktır.Eğer INR bir yılı aşkındır stabil gidiyorsa en fazla 6 haftada bir bakmak gerekir. 8-Antikoagüle hastalarda INR’den baska hangi laboratuvar tetkiklerine bakılmalıdır?Genellikle kanama bulgu ve belirtileri yoksa baska bir seye bakmaya gerek yoktur.Belki gizli kanama sonucu gelisebilecek anemiyi saptamak için yılda bir tam kan sayımı yapılabilir. 9-Hasta ilacını tarif edildiği gibi kullanmasına rağmen INR değerinde fluktuasyonlar oluyorsa bunun nedeni ne olabilir?Diyet değişiklikleri (özellikle K vitamini içeren yiyecekler),eşlik eden hastalıktaki alevlenme veya remisyonlar (konjestif kalp yetmezliği gibi),ilaç etkileşimleri,alkol alımı,fiziksel aktivitedeki değişiklikler INR’de oynamaya neden olabilir.Warfarin kullanım şemasındaki karışıklığın hasta uyumunu güçleştirmesi bir diğer faktördür.INR’nin fluktuasyon gösterdiği hastalarda kanama riski daha yüksek olduğundan yakın takip gerektiği unutulmamalıdır. 10-Hastanın INR değeri son birkaç aydır stabilken şimdi 8 olarak geldi.Bu durumda ne yapılmalı?İlk yapılacak iş olası bir laboratuvar hatasını ekarte etmek için testi tekrarlamaktır.Sonuç yine aynı şekilde gelirse ve hastanın kanaması yoksa warfarin tedavisine geçici olarak ara verip hergün veya günaşırı INR’ye bakmak gerekir.Kanama riski çoksa K vitamini verilebilir,ancak bu durumda INR değerini kontrol etmenin zor olacağı da akılda tutulmalıdır.Parenteral K vitamini INR’yi 8 saatte etkilemeye başlar ve 24 saatte normale döndürür.Eğer kanama varsa bunun yeri ve miktarına göre K vitamini ve taze donmuş plazma verilmelidir.Kanama yoksa ve INR değeri 6-10 arasındaysa K vitamini kullanımı genellikle tavsiye edilmektedir.Kanamanın ciddi boyutlarda olduğu durumlarda donmuş plazma veya protrombin konsantreleri vermek gerekir.K vitamininin optimum dozu,hangi durumlarda ve ne şekilde verileceği konusunda kesin bir fikir birliği yoktur.Az sayıdaki hastalarla yapılan sınırlı çalışmalar intravenöz yoldan verilen K vitamininin subkutan veya oral kullanıma göre daha üstün olduğunu savunmaktadır.Optimum doz bilinmemektedir,ancak kanaması olmayan ve antikoagülasyonun süreklilik gerektirdiği hastalarda warfarin rezistansı gelişmemesi için 10 mg’ı aşan dozlardan kaçınmak gerekir. 11-Hastanın gelecek hafta dişçide kanal tedavisi var.Bu ve benzeri cerrahi girişimlerde ne yapılmalı?Bu durumlarda genellikle lokal kanama kontrolü ciddi kan kaybını önler.Yüksek dozda antikoagülan kullanan hastalarda transenamik veya aminokaproik asitli solüsyonlarla ağzı çalkalamak ciddi kanamayı engeller.Daha ciddi cerrahi girişimlerde tromboemboli riski göz önüne alınarak birkaç seçenekten biri uygulanabilr.Yüksek riskli hastalarda (ör: mekanik kalp kapağı olanlar) warfarinden yüksek doz (ortalama 12 saatte bir 17500 ü) subkutan heparine geçilebileceği gibi preoperatif dönemde 3-5 gün süreyle düşük moleküler ağırlıklı heparin de verilebilir.Hasta yatırıldıktan sonra operasyondan 3 saat öncesine kadar intravenöz yoldan heparin verilebilir.Postoperatif dönemde heparine başlanabilir.Warfarin ise bir veya iki gün sonra eklenir.Kısa vadede düşük tromboemboli riski taşıyan hastalarda operasyondan 5-7 gün önce tedavi kesilip INR’nin normale dönmesi beklenebilir.Postoperatif dönemde warfarine yeniden başlanır. Eğer cerrah düşük doz antikoagülasyonun büyük risk oluşturmayacağını düşünüyorsa operasyondan 2-3 gün önce warfarin kesilerek INR normalin 1.5 katına kadar düşürülebilir. 12-Antikoagüle hastalar özel bir klinikte mi takip edilmeli?Antikoagülasyon klinikleri hastalar için en iyi koşulları sağlar ancak iyi bir nörolog sistematik bir yaklaşımla etkili warfarin tedavisi uygulayabilir.Bu konuda özel olarak yetiştirilecek bir hemşire INR değerlerini doktorla birlikte gözden geçirmek koşuluyla hastaların takibinde kolaylık sağlayabilir.Yine antikoagüle hastaların her 3-6 ayda bir kontrole gelmeleri uygundur.Başarılı bir antikoagülasyonda INR değerlerinin en az yarısı hedef (INR:2-3) değerler içinde,yine 2 3’ü 1.8-3.2 arasında bulunmalıdır.

Kalp hastalıkları Ve kalp damar cerrahisinde psikolojik danışmanlık

Ameliyat Hazırlığı

Kalp hastalıkları Ve kalp damar cerrahisinde psikolojik danışmanlık

"Zihinin acı veya zevk veren, ümit veya korku veren her duygulanımı kalbe uzanır"

Prof. Dr. Sedat ÖZKAN

İnsan yaşam süresi içinde hasta olmamak için belli bir gayret göstermemesine rağmen hasta olmayı da hiç istemez. Asıl ilginç olan ise hasta olduktan sonra çok çabuk iyileşmek ister. Normal hayata biran önce dönebilmek için üstün bir çaba sarfeder. Bu sürecin uzaması iyileşmeyi olumsuz olarak etkiler. Kalp ameliyatlarından sonra hastalarımızın bilmesi gereken şudur: "Zaman en iyi ilaçtır". Bu ilacın kullanımınında cerrahın ve hastanın en büyük yardımcısının Liyezon Psikiyatrisi olduğu, bir yıllık deneyimimiz sonucunda en iyi şekilde kanıtlanmıştır. Ameliyat edeceğimiz bir hastanın ameliyattan önce kazandığı güven ve cesaretin cerrahi başarıya katkısı kadar ameliyat sonrasında hastamızın bir gecelik mükemmel uykusunun yada evine işine döndüğü zaman tekrar kazandığı kişisel güvenin onun topluma ve ailesine en süratli şekilde tekrar kazandırılmasında büyük katkısı olmaktadır.

Prof. Dr. Bingür SÖNMEZ

Fiziksel ve ruhsal sağlığımız ayrılmaz bir bütündür. Fiziksel hastalıklar ruh sağlığımızı, ruhsal durumumuz bedensel işlevlerimizi etkiler. Liyezon psikiyatrisi fiziksel hastalığı olan ya da cerahi girişim uygulanan hastalarda görülen ruhsal kriz ve hastalıkların araştırılması, tanısı, tedavisi, izlenmesi ve önlenmesine dönük hizmet sunan özelleşmiş bir psikiyatri disiplinidir. Tıbbi tedavi ve bakım ile psikiyatrik-psikososyal bakımı bütünleştirir. Her fiziksel hastalık ve tedavi girişimi krize yol açar. Sıkıntıdan, kayıp tepkisine, gelecek endişesine, yetersizlik duygusuna, özürlülük kaygısına dek çeşitli çatışmalara yol açar. Hastalık, bedeni olduğu kadar duyguları, düşünceleri, ilişkileri etkiler. Hastalığa, etkilenen organa, hastalığın özelliklerine ve hastanın içinde bulunduğu ortama göre değişen çeşitli kaygılar ve tepkiler görülür (matem, panik, inkar, suçluluk vb...). Fiziksel hastalıklar ve ameliyatlarda gelişen ruhsal tepkiler zaman zaman günlük işlevlerimizi, kişilerarası ilişkilerimizi, uyku-iştah gibi bedensel fonksiyonlarımızı olumsuz etkileyebilir. Bu tepkiler bâsit uyum güçlüğünden acil müdahale gerektiren psikiyatrik tablolara (ölüm düşünceleri, zihinsel karışıklık ... gibi) kadar uzanabilir. Bu psikiyatrik tepkilerin gelişmesinde sinir sisteminde geçici biyolojik değişiklikler, hastanın kişilik yapısı, duygudurumu ve çevresel faktörler rol oynar. Fiziksel hastalıklarda ve ameliyatlarda gelişen davranışsal ve ruhsal sorunlar tedaviye uyumu, yaşam kalitesini, tedavi ve bakım sürecini, hastalığın seyrini, iyleşmeyi, tedaviye cevabı olumsuz etkiler. Hastalığın seyrini, hastalığa uyum ve iyleşmeyi olumsuz etkileyen ruhsal-davranışsal tepkiler uygun psikolojik yaklaşım, erken işbirliği ve zamanında tedavi ile engellenebilir veya düzeltilebilir. Konsültasyon-liyezon psikiyatrisi, fiziksel hastalıklar ve cerahi girişimlerin psikiyatrisi olup, genel ve geleneksel psikiyatriden ileri bir üst uzmanlık alanıdır. Kalp hastalıkları ve kardiyak cerahi girişimlerinde ortaya çıkan psikolojik durumların tanı ve tedavisi ile uğraşan psikokardiyoloji'de liyezon psikiyatrisi bilim dalı hizmet yelpazesi içinde bir alt disiplindir. Heyacanlar ve ruhsal zorlanmaların kalbe etkisini hepimiz biliriz Günlük yaşantıda üzüntü, öfke, heyecan ve gerginliğini kalp ve damar sistemindeki etkisini ve yansımasını (çarpıntı, nefes darlanması, tansiyon yükselmesi, ateş kasması vs.), hepimiz yaşarız. Psikolojik ve davranışsal faktörler sempatoadrenal sistem aracılığıya doğrudan kalbi etkiler. Ailesel yatkınlık, sigara kullanımı, hipertansiyon, kolesterol yüksekliği yanında günümüz insanlarında gittikçe yaygınlaşan A-tipi davranış özellikleri de kalp hastalığı gelişimindeki risk faktörlerindendir. Hırslı, zamanla yarışan, yüksek başarı dürtüsü olan, kızgınlık ve öfkesi ile baş etme güçlüğü çeken kişilik özellikleri bu davranış kalıbının esasını oluşturmaktadır. Koroner arter hastalığından kalp enfarktüsüne ve koroner by-pass cerahisine kadar uzanan yelpazede görülen belli başlı psikolojik krizler, yardım ve tedavi gerektiren durumların başlıcalarışunlardır:

Kaygı ve panik halleri Depresyon  Hastalığa ve tedaviye uyum güçlükleri (inkar, tedaviyi reddetme, uyku ve iştah bozuklukarı)  Nöropsikolojik bozukluklar (bilinç ve yönelim bozuklukları) Kişilik değişiklikleri Psikoseksüel sorunlar Riskli davranışların sürdürülmesi (sigara, diyete uymama)

Hastanın ameliyata psikolojik yönden hazırlanması, ameliyat sonrası psikolojik bakım sağalması ve taburculuk sonrası psikolojik destek ve takibi; bütüncül bakım ve tedavinin ayrılmaz parçasıdır. Kalbin, beynin ve psikolojik durumun birlikte yeni yaşama hazırlanması birbirini tamamlar. Tıbbi, cerrahi ve psikolojik hizmet bir bütün oluşturur.

Psikolojik danışmanlık ve destek gerektiren belirti ve bulgular

Sıkıntı, Çökkünlük ve Zihinsel karışıklık  Uykusuzluk, Kabus görme ve Gece sık uyanma  Umutsuzluk, çaresizlik, suçluluk duygu ve düşünceleri  Uyum güçlüğü  Uygun tedaviye rağmen yakınmalarının devam ediyor olması  Hastalık ve tedavi süreciyle baş etme güçlükleri  Sosyal geri çekilme ve Panik halleri  İsteksizlik ve Hevessizlik  Bellek bozukluğu  İlgi alanı daralması  Kişilik değişiklikleri  İnkar, tedaviyi red  Matem tepkileri  Yaşam ideallerinin yok olması ve Mesleki işlevlerden uzaklaşma  Zevk duygusunda, istek, ilgi ve etkinliklerde azalma  Düşünce ve dikkat bozuklukları  Sürekli kaygı, karamsarlık  Riskli davranışların devam etmesi  Geleceğe dönük plan yapamama

Ortaya çıkan ruhsal krizlerin, uyum güçlüklerinin uygun tedavisi ve olumsuz alışkanlıkların (diyet, sigara, içki kullanımı) düzeltilmesine yönelik ilaç tedavilerin yanında sıklıkla medikal psikoterapötik, davranışsal (gevşeme egzersizleri) ve psikososyal tedavi ve destek programları vardır. Bu psikolojik destek ve tedavi programlarında, sinir sistemini düzenleyen ilaçların verilmesi yanında; kişiye duygularını ve kaygılarını ifade edebilmesinde, stresle başetme statejilerinin geliştirilmesinde yardımcı olunur, aile ilişkileri alınır, değişen rollere uyumun geliştirilmesi, yeni duruma uyuma yardımcı olunur. Yeni ilgi, uğraş, beklenti, duygusal yatırım, yaratıcılık alanlarının geliştirilmesi desteklenir. Hastalıktan hayata bilinçle, duygu ile, umutla fiziksel-ruhsal-çevresel uyumun sağlanması, sağlık ve mutluluğun gerçekleşmesini sağlayacaktır. Daha deneyimli, donanımlı, umut dolu, mutlu (yeni) bir yaşam başlayacaktır. Psikolojik tedavi, destek ve danışmalık, hastane içinde tedavi görürken, ameliyat öncesi, ameliyat sonrası ve taburculuğu takiben, tıbbi tedavi ve bakımla birlikte; işbirliği ve eşgüdümle ekiple işbirliği içinde sürdürülür. Ekip olarak hepimiz; bilimin, güven ve sevginin en yüksek değerler olduğu inanç ve gururu ile sağlık ve mutluluk için...

Prof. Dr. Sedat ÖZKAN İstanbul Tıp Fakültesi Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı Başkanı E-mail: msozkan@istanbul.edu.tr

Protez Kapak Seçiminde Göze Alınan Kriterler ve Kapak Çeşitleri

Protez kapaklar piyasada çeşitli firmalar tarafından değişen fiyat ve kalitede üretilmektedir. Hastalıklı aort kapağın yerine takılacak protez kapaklar, çift yapraklı, tek yapraklı ve toplu kafesli metal kapaklar ile, hastanın kendisinden yada başka canlıdan ( insan,sığır,domuz) alınan üç yapraklı işlem görmüş doku kapakları şeklindedir.

• İdeal bir kapakta aranan özellikler;
• Uzun süreli sağlam ve fonksiyonel olmalı,
• Vücut içerisinde pıhtı oluşumuna sebep olmamalı,
• Kolay takılabilir olmalı,
• Kapak kenarlarından kaçağa neden olmamalı,
• Enfeksiyona dirençli olmalı,

Tüm bu özelliklere sahip mükemmel bir protez kapak olmadığından, mevcut kapaklar uygun hastalara takılmaktadır.
Takılacak kapağın seçimi, cerrahın kendi tercihi ( genelde çift yapraklı metal protez) ile birlikte, hastanın yaşı, kapağın işleme tarzı, açılma derecesi, elde edilebilirliği, maliyeti ve teknik servis desteğine göre olmaktadır.
Yaşa göre kapak tercihi önemli bir kriter olup, hastanın düşkün ve bakıma muhtaç hali doku protezi tipinde kapakların takılmasını gerektirir.
Yaşı 18 den küçük hastalar gelişme döneminde olduklarından kendi pulmoner kapağı ( sağ kalbi ile akciğeri arasındaki kapağı) yada işlem görmüş kadavradan alınan aort kapağının takılması önerilir. Alınan pulmoner kapağın yerinede kadavradan alınan işlem görmüş kapak takılır.
18-75 yaş arası hastalarda sırasıyla; metal kapak, kadavra kapağı ve pulmoner kapak tercih edilir. Bu yaş grubunda en uzun ömürlü olan çift yapraklı metal protez kapak ilk olarak tercih edilmelidir.
75 yaş üstü hastalara ise domuz kapağı yada sığır kalp zarından yapılan işlem görmüş doku protez kapağı takılır.
Metal kapaklar
Metal kapaklar dayanıklılığı ve iyi performansları nedeniyle en sık tercih edilen kapaklardır. 65 yaşından küçük erişkin hastalarda aort kapak için çift yapraklı metal kapak tercih edilir. Vücut içinde pıhtı oluşturabilmesinden dolayı, hastaların ömür boyu kanı sulandırıcı ilaç ( coumadin ) kullanması gerekir. Pıhtı oluşturma riski kapak takıldıktan sonraki ilk aylarda yüksektir . Kan sulandırıcı tedaviye rağmen yıllık pıhtı oluşturma riski % 1-2dir. Kan sulandırıcı tedavi kullanması gereken kronik ritim bozukluğu, kalp içinde pıhtı ve geçirilmiş vücut içerisinde pıhtı oluşumu hikayesi olan hastalarda da tercih mekanik kapak şeklinde olmalıdır. Doğurganlık dönemindeki kadınlar, aktif mide ülseri hikayesi , 70 yaş üzeri ve düzenli kan sulandırıcı ilacı kullanamayacak durumdaki psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda tercih edilmez
Metal kapaklardan bazıları aşağıdaki gibidir

Doku kapakları

Doku kapağı takılacak hastalarda amaç, kanı sulandırıcı ilaçtan kaçınmak olduğundan, kalbin kulakçığından kaynaklanan ritim bozukluğu yada uzun süreli kan sulandırıcı ilaç kullanımı gerektiren ek hastalığı olmaması gerekir . Bu tür rahatsızlığı olan hastalarda metal kapak tercih edilmelidir. Bu kapakların en önemli dezavantajı zamanla ortaya çıkan kapaktaki yapısal bozukluktan dolayı yeniden ameliyat gerektirmesidir. Kan sulandırıcı ilaç sadece ilk 3 ayda önerilir. Yaşlı hastalarda tercih edilmesinin başlıca nedeni, hastadan beklenen yaşam süresinin, takılacak doku kapağının özelliğini yitirme süresinden daha kısa olmasıdır. 45 yaş altındaki hastalarda çabuk yıpranma etkilerinden dolayı nadiren kullanılır. Ancak kan sulandırıcı ilacı kullanamama ve periyodik kontrolleri aksatacak düzeyde sosyo-kültürel seviyesi düşük hastalara yaş sınırı gözetmeden doku kapağı takılmalıdır. Ayrıca çocuk sahibi olmak isteyen genç bayan hastalara gebelik boyunca kanı sulandırıcı ilaç kullanımı gerektirmemesinden dolayı doku kapağı tercih edilir. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda doku kapakları kısa sürede kireçlenme yapar ve özelliğini kaybeder.
Doku kapaklarından bazıları aşağıdaki gibidir.

Hastanın kendisinden alınan kapaklar
Pulmoner kapak, hastanın sağ kalbi ile akciğere giden ana damarı arasındaki 3 yaprakçıktan oluşur. Ameliyat öncesi yapılan kalp ultrasonu denilen ekokardiyografi tetkiki ile aort kapağın çapı ile takılacak pulmoner kapağın ölçümleri yapılır. Ölçülen değerlere göre uygun büyüklük ve çap sağlanırsa hastanın pulmoner kapağı çıkarılarak aort kapağı yerine takılır. Aort kapak yerine takılan pulmoner kapak pıhtı yapmaması,enfeksiyona dirençli olması, kan akışının mükemmel olması ve kanı sulandırıcı ilaç kullanma gereksinimi olmamasından dolayı tercih edilebilir. Vücuttaki büyümeye kalbinde uyum sağlaması açısından sıklıkla çocukluk yaşlarda tercih edilir. Yıpranma süresi metal kapaklardan kısadır. Çıkarılan pulmoner kapağın yerine ise kadavradan alınan işlem görmüş doku kapakları takılır. Uzun süreli takiplerde ise pulmoner kapağın yerine takılan kadavradan alınan kapaklarda bozulmaya yönelik problemler olabilmektedir.

Kalbimiz...

"Kalpte ritm bozukluğu felçe yol açar"

Kalp kapakçık hastalığı kendini geç belli ediyor. Kalp kapaklarınızı kontrol ettirin diyen uzman doktor kalp kapakçık hastalığıyla ilgili tehlikeleri anlattı.

  Kardiyoloji  Uzmanı Doç.Dr. Murat Gençbay . Kalp kapakçık hastalığıyla ilgili neler yapmamız gerek önlemleri nasıl alınmalı bütün sorularımıza cevap verdi... 

SORU : Kalp kapaklarını tanımlar mısınız ? 

Murat GENÇBAY : Kalp dört gözden oluşan bir organdır.İçinde dört odacık vardır.Bu odacıklar içerisinde kanın geçişine izin veren kapakçıklar vardır.Kan geçtikten sonra arkadaki kapakçık kapanarak kanın geriye kaçışını engeller.Ön taraftaki kapakçıkta açılarak,kanın ileriye doğru geçmesini sağlar.Kalp kapakçıkları çocukluk evrelerinde boğaz enfeksiyonları sonrasında iltihaplanabiliyor.Buna romatizmal kapak hadisesi denir.Romatizmal kapak,Türkiye’de en sık görülen türdür. 

Kalp kapakçık hastalığı kendini geç belli ediyor... 

SORU: Kalp kapakları tahrip olur mu ? 

Murat GENÇBAY : Kalp kapakları narin yapılarını yitirip bozulabiliyor.Kireçlenme oluyor.Açılmasında ve kapanmasında sorun olabiliyor.Kan kaçırabiliyor.Yeterince birbirine yapışıp açılması engellenebiliyor.Darlık denilen hadiseler oluşuyor.Bir takım bulgularla 8-10 sene bazende 20 sene gibi bir zaman diliminde kendini belli etmeye başlıyor.Bunu balonla yada birtakım ameliyat yöntemleri ile tedavi edebiliyoruz. 

Kan kaçırma ciddi bir sorundur... 

SORU : Kalp kapaklarının kan kaçırması ciddi bir problem midir ? 

Murat GENÇBAY : Kaçak miktarına bağlı.Kalp her seferinde bir bardak su kadar kan pompalar.Önemli olan,o bir bardak kanın ne kadarı geri kaçıyor.O bardağın yarısı yada daha fazlası kaçıyorsa kalp yetmezliği oluşmaya başlar.Bu da ciddi sorundur.Ama bir çay kaşığı kadar hafif bir kaçak,nüfusun % 30 ‘unda vardır.Bu da ciddi bir sorun yaratmaz. 

Çocuklardaki diz şişmelerini ciddiye alın... 

SORU : Kalp kapakları ile ilgili sorunlar çocukluk dönemlerinde mi sinyal verir ? 

Murat GENÇBAY : Boğaz enfeksiyonlarının kalbe vuran türü,çocukluk evrelerinde olur.10-13 yaşlarında yada biraz daha erken,dizlerinde ardışık,yani önce birir şişip daha sonra diğeri şişen ve üzerine basamayacak kadar ağrı olan kişiler bir hafta kadar okula gidemezler. Kapak hastalığı 10-20 yıl sonra ortaya çıkar.Nefes darlığı da yapar.Böyle bir sıkıntısı olanlar varsa mutlaka kalp kapaklarını kontrol ettirmeliler. 

Kalp yetmezliği ameliyat gerektirebilir... 

SORU : Kapak kapakları hangi sebeple değişir ? 

Murat GENÇBAY : Kalp yetmezliğini ve kalp kapağında ki darlıkları ayırmak lazım.Kapağın tipine göre ameliyat zamanlaması değişebilir. Hastanın şikayetleri çok önemli.Mitral kapak dedğimiz,kalbin sol tarafında olan kapakçık en sık ameliyat edilen ve problem çıkaran kapakçıklardan biridir.Aort yetmezliği dediğimiz kapakçıkta farklıdır.Genel olarak,kapakçıktaki kaçak fazlaysa ve kalp yetmezliğine girmeye başladıysa eko takipleri ile anlarız.Kalp büyümeye başlar ve yetmezlik bulguları ortaya çıkar.Yetmezlik bulguları ortaya çıktığı anda ameliyata yönlendiririz. 

Kalp kapağının bozulması engellenemiyor... 

SORU : Kalp kapakçık ameliyatları riskli midir ? 

Murat GENÇBAY : Yaşlılar da daha risklidir.75 yaş sonrası kapak değişecekse bunu ameliyat riski biraz daha fazladır.Gençler de % 1 ve altında risklerle yapılabilir.Teşhis koyduktan sonra kaçak miktarı birinci dereceden fazlaysa ,kalp yetmezliğine girmemesi için bir takım yaşam tarzı önerilerinde bulunuyoruz.Kalp kapağının bozulmasını % 100 engelleyemiyoruz. 

Kalpte ritm bozukluğu felçe yol açar... 

SORU: Kalpte ritm bozukluğu neden kaynaklanır ? 

Murat GENÇBAY : Genelde mitral kapak darlığında yada diğer aort kapakta,kalbin üst gözü kanı, diğer öndeki göze atamadığı için genişler ve balon gibi şişer.Bu da elektrik iletiminin düzensiz olmasına yol açar. Giderek orası elektrikle kasılmaz hale gelir. Normal kasılma işlemini yapmadığı için kan orada göllenir.Kanın orada göllenip,pıhtı yapıp onu da beyine yada vücudun herhangi bir yerine atması ile de emboli dediğimiz hadise oluşuyor.Yani felçe yol açıyor.Bu da ritm bozukluğu yapar. 

Kalp kapağı kök hücre ile onarılıyor... 

SORU : Kalp kapakçığı ameliyatlarındaki yeni tedavi şekilleri nelerdir ? 

Murat GENÇBAY : Cerrahi olarak,kalp kapağının değişme işlemi batıda azaldı.Kapak ameliyatlarının yarısı onarımla oluyor.Mümkün olduğunca kalp kapağı onarılıyor ve değişime gidilmiyor.Bu durum kapak değişiminden daha faydalı oluyor.Mekanik kapakla değişirse,bu hastalar hayat boyunca kan sulandırıcı kullanmak durumda kalıyor.Bu kan sulandırıcınında çok ciddi yan etkileri var.Çok sulanırsa kanama riski ortaya çıkar.Kapak değişmeden artık onarım yoluna gidiliyor.Değişmesi gereken kapaklarda da kök hücre ile yeni kapaklar yapılıyor.Hastanın kendi kök hücresinden kendi kapağı yapılıyor.Kasıktan girilerekde kalp kapaklarına müdahale yapabiliyoruz.Mitral kapak kaçaklarına hasta bayılmadan,anjiyo yapar gibi kaçak miktarını azaltabiliyoruz.Kapak değişimine de gerek kalmadan hasta bir gün sonra ayağa kalkabiliyor.Aort kapağını kasıktan girerek yapıyoruz.Bunları 90 yaşına gelmiş,ameliyat şansı olmayan hastalara yapıyoruz. 

Tuz eşittir Zehir demek... 

SORU : Kalp yetmezliği olan hastalar nelere dikkat etmeli ? 

Murat GENBAY : Tuz eşittir zehir demek.Bunu benimsemek gerekiyor.İlaçlarına sadık kalmaları çok önemli.Yemeklerde sızma zeytinyağı kullanmaları,fazla ağır yememeleri,kendilerini yormadan doktor tavsiyesi ile egzersiz yapmaları ve kesinlikle sigarayı bırakmak gerekmektedir.Kalp krizine giden yol çok sinsidir.Hipertansiyon,kolestrol yada şeker tamamen sinsi olarak ilerler.Biz bunlara sessiz katil deriz.,Herkes tansiyonunu ve kolestrolünü bilmeli ve20- 30 yaşını geçmiş herkes mutlaka bir kalp doktoruna görünmelidir. . .