Coumadin (Warfarin) gıda etkileşmesi

Warfarin-gıda etkileşmesi: Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi
Mustafa Göz
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Diyarbakır
Anahtar Kelimeler: Gıda-ilaç etkileşimi; Warfarin/farmakoloji
İngilizce Anahtar Kelimeler: Food-drug interactions; warfarin/pharmacology
Özet
Warfarin, arteriyel ve venöz trombozların önlenmesinde kullanılan antitrombotik etkili bir ilaçtır. Beslenme ile alınan K vitamini karaciğerde sitokrom P450 enzimini inhibe ederek ilaç-gıda etkileşimine girerek warfarinin metabolizmasını etkileyebilir. Elli iki yaşında kadın hasta, akut proksimal derin ven trombozu nedeniyle warfarin tedavisi alıyordu. 7.5 mg/gün warfarin ile terapötik INR (International normalized ratio) seviyeleri sağlanmıştı. Yapılan INR kontrolünde warfarin tedavisinin etkisiz olduğu görülünce doz kademeli olarak artırılarak 20 mg/gün’e çıkıldı ancak INR değerinde yükselme görülmeyince öyküsünde, warfarin etkileşimi oluşturabilecek ilaç veya gıda araştırıldı. Son iki haftadır bol miktarda roka (Eruca Sativa L.) tüketti ği saptandı. Rokada bulunan yüksek oranda K vitamininin warfarinin metabolizmasını etkilediği düşünülerek roka alımı kesildi. Daha sonra, 5 mg/gün dozunda warfarin ile INR değeri 2.1 olarak saptandı. Tekrarlanan kontrollerde, 7.5 mg/gün warfarin ile INR’nin terapötik düzeyde seyrettiği gözlendi
Giriş
Warfarin, arteriyel ve venöz trombozların önlenmesinde kullanılan antitrombotik etkili bir ilaçtır. Uzun zamandan beri tromboembolik hastalıkların tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. Buna karşın warfarin, birçok ilaç ve gıda ile etkileşme potansiyeline sahiptir.[1,2] Ayrıca, warfarin tedavisi sırasında terapötik dozun ayarlanması kişiden kişiye farklılıklar göstermektedir. Bundan dolayı profesyonel sağlık çalışanları bu hastaların klinik tedavi ve takiplerinde zorluklar yaşamaktadırlar. Bu çalışmada derin ven trombozu tanısıyla takip edilen bir hastada ortaya çıkan warfarin-gıda etkileşmesini literatürlerin ışığı altında tartışmayı amaçladık.
Olgu Sunusu
Elli iki yaşında kadın hasta, sol alt ekstremitesinde, akut proksimal derin ven trombozu nedeniyle, Eylül 2004 tarihinden bu yana warfarin tedavisi alıyordu. 7.5 mg/gün warfarin ile INR (International normalized ratio) düzeyi (hedef doz: 2.5-3) Kasım 2004 tarihine kadar terapötik seviyelerde devam etti. Bu tarihten sonra yapılan INR kontrolünde warfarin tedavisinin etkisiz olduğu görüldü. Warfarin dozu kademeli olarak artırılarak 20 mg/gün test edildi. Buna karşın INR değerinde yükselme görülmedi. Öyküsünde, warfarin etkileşimi oluşturabilecek ilaç ve bilinen gıda alımı yoktu. Ancak son iki hafta içerisinde hastanın bitkisel tedaviye yöneldiği ve günlük olarak bol miktarda roka (Eruca Sativa L.) tükettiği saptandı. Rokada yüksek oranda K vitamini olduğunun (100 gramında 130 µg) tespit edilmesi üzerine roka alımı kesildi. Bu dönemde DMAH (düşük molekül ağırlıklı heparin) profilaksisine geçildi. Daha sonra, 5 mg/gün dozunda warfarin tedavisi tekrar başlandı. Üç gün sonra, INR değeri 2.1 olarak saptandı. Hastanın üç aylık takibinde tekrarlanan kontrollerde, 7.5 mg/gün warfarin tedavisi ile INR’nin terapötik düzeyde seyrettiği gözlendi.
Tartışma
Oral antikoagülanların çeşitli hastalık durumlarında klinik etkinlikleri birçok çalışmada ortaya konmuştur. Bu grup ilaçlar;a) Birincil ve ikincil venöz tromboembolide, b) Protez kalp kapağı veya atriyal fibrilasyonu olan hastalarda sistemik embolide, c) Periferik arteriyel hastalığı olan hastalarda ve tromboembolik olaylarda, d) Akut miyokard infarktüsünde (Mİ), e) İnme ve tekrarlayan infarktüste koruyucu olarak etkilidir.[2] Pıhtılaşma faktörlerinden, Faktör (II, VII, IX, X) ve endojen antikoagülan protein C, S ve Z, karaciğerde, glutamat düzeyinde gama-karboksillenme ile fonksiyonel şekle dönüşür. İndirgenmiş K vitamini, bu dönüşümü sağlayan karboksilazın ko-enzimidir ve tepkime sonunda inaktif K vitamini epoksidine dönüşür. Bu inaktif form, epoksit redüktaz enzimiyle tekrar indirgenmiş K vitaminine dönüşerek aktive edilir.[3] Oral antikoagülanlar, epoksit redüktaz enzimini ve dolayısıyla gama-karboksilasyonu bloke ederek inaktif moleküllerin ortaya çıkmasına neden olur. Buna bağlı olarak aktif faktörlerin kan düzeyleri düşerek antikoagülan etki elde edilir. Warfarin, kumarol türevi bir oral antikoagülandır. Amerika Birleşik Devletleri’nde sıklıkla reçete edilen 13. ilaçtır.[4] K vitamininin etkilerini antagonize ederek etki gösterir. Etkisinin tam olarak ortaya çıkması için en az 48- 72 saat gereklidir. Sodyum tuzu şeklinde kullanılır. Biyoyararlanımı %100’e yakındır. Gastrointestinal sistemden emilimi için safraya ihtiyaç vardır. Plazmada %99 oranında albümine bağlanır, bundan dolayı renal eleminasyonu yavaştır. Plazma yarılanma süresi (t1/2) 36 saattir.[5] Warfarin tedavisi sırasında değişik derecelerde kanamalara ek olarak ürtiker, döküntü, dermatit, alopesi, ishal, deri nekrozu, pankreatit, sarılık ve ayak baş parmağında morarma (purple toe sendromu) gibi yan etkilere neden olabilir. Gebelik döneminde, özellikle gebeliğin ilk üç ayında kullanıldığı takdirde teratojenik etkilidir. Plasentadan geçerek hemorajilere neden olabilir. Ayrıca, protein C seviyelerini düşürerek venöz tromboz ve hemorajik infarktüs yapabilir. Antidotu vitamin K1 olup, ayrıca tedavide taze donmuş plazma (10-20 ml/kg) kullanılır.[6] Kronik oral antikoagülan tedavi alan hastalarda, warfarinin metabolizması ve etki mekanizması nedeniyle diyetle alınan K vitamini önemlidir (Tablo 1). Gıda içeriğindeki vitamin K oranına bağlı olarak INR seviyelerinde dalgalanmalar ortaya çıkabilmektedir. Daha da önemlisi, bu hastalarda hayatı tehdit edici kanama veya trombozlar görülebilmektedir.[4,7,8] Vitamin K1 olarak bilinen Phylloquinone’un (filakinon) 1-10 mg/gün dozunda kullanımı warfarinin etkisini bloke eder.[4] Yapılan bir çalışma 500 µg filakinonun warfarin metabolizmasını bozduğunu göstermiştir.[9] Literatürde New England bölgesi, postmenopozal dönemdeki kadınlarda günlük filakinon alımı 3-2761 µg arasında değişmektedir.[10] Her ne kadar diyetle alınması gereken K vitamini miktarı konusunda yeterli bilgi olmasa da, warfarin tedavisi alan hastalarda 65-80 µg/gün dozunda filakinon alımı önerilmektedir.[4] Koyu yeşil yapraklı bitkiler, örneğin; ıspanak, lahana, brokoli ve roka diyetle alınan K vitamininin temel kaynaklarıdır. Bu bitkilerin tazelikleri ve klorofil içerikleri K vitamini konsantrasyonları ile doğru orantılıdır. Ayrıca bitkinin yetiştiği bölgedeki yağış miktarı, güneş ışığı ve toprak yapısı bu oranları etkilemektedir. Buna karşın, bu doğal K vitamini kaynaklarını dondurmak, kaynatmak, buharda veya mikrodalgada pişirmek filakinon oranlarını değiştirmez.[4] Zeytin, soya fasülyesi ve kanola diğer doğal filakinon kaynaklarıdır. Bitkisel yağlardaki K vitamini güneş ışığı veya floresan ışıkta 48 saatte %50-95 oranında yıkıma uğrar. Salata sosları, margarinler ve mayonez gibi gıdalar eğer bunların yağlarından yapılmışlarsa bu gıdalarda filakinon açısından zenginleşebilir.[4] Buna karşın yer fıstığı, mısır, fındık, antep fıstığı ve ceviz filakinon içeriği açısından fakirdirler. Ayrıca patates, havuç, turp, soğan ve sarmısak gibi köklü bitkiler de filakinon oranları düşük gıdalardır. Genel olarak süt ve süt ürünleri ile hayvansal gıdaların filakinon içerikleri azdır. Bunun yanı sıra K vitamininden zengin yağlarla işlem görmüş et ve yumurtalar (et terbiyesi, kızartma vs.) diyetle alınan K vitamini oranlarını artırabilirler. Warfarin-gıda etkileşmesi üç değişik formda karşımıza çıkabilmektedir. Bunlar warfarin kullanan hastanın: 1. Çok yüksek oranda K vitamininden zengin diyetle beslenmesine bağlı gelişen kazanılmış, geçici warfarin rezistansı. 2. Yüksek oranda K vitamini diyetine bağlı düşük antikoagülan etki. 3. Düşük oranda K vitamini diyetine bağlı yüksek antikoagülan etki olarak sıralanabilir. Bu sınıflandırmada görüldüğü üzere warfarin gıda etkileşmesi tedavide ciddi sorunlar olarak karşımıza çıkabilir. Franco ve ark.nın[11] yaptıkları bir çalışma, oral antikoagülan kullanan hastalarda diyetle alınan K vitamini oranındaki değişimler INR değerindeki dalgalanmanın birincil nedeni olduğunu göstermiştir. Pederson ve ark.[12] ile Ovesen ve ark.[13] yaptıkları çalışmalarda filakinon oranı yüksek olan Brüksel lahanasının antikoagülan tedaviyi olumsuz yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Buna karşı, Karlson ve ark.[14] tek bir öğün filakinon oranı yüksek diyetin protrombin zamanında değişiklik yapmadığını saptamışlardır. Sağlıklı beslenme ve uzun yaşam isteği, bitkisel tedaviye yönelimi her geçen gün artırmaktadır. Bu da beraberinde potansiyel tehlikeleri getirmektedir. Sunduğumuz çalışmada görüldüğü üzere filakinon oranı yüksek roka tüketimi geçici, kazanılmış warfarin rezistansına neden olabilir. Lam ve ark.[7] Solanaceae familyasından Lycium barbarum L. (Chinese wolfberry-Çin bitkisel çayı) çayının karaciğerde CYP2C9 izoenzimi etkileyerek warfarinin etkisini potansiyalize ettiğini bildirmişlerdir. Greyfurt suyunun içinde bulunan narringin’in, bağırsak duvarında ve karaciğerde ilaçların metabolizması ndan sorumlu P450 enziminin CYP3A4 izoenzimini etkileyerek warfarinin etkisini potansiyalize ettiği gösterilmiştir.[15-16] Wong ve Chan[17] bir çalışmada Çin’de yaygın olarak kullanılan bitkisel bir ürün olan Quilinggao’nun (Geleneksel Çin tıbbında bitkisel tedavide kullanılan jöle kıvamında bir ürün) antitrombotik ve antiplatelet etkisi nedeniyle warfarinin etkisini potansiyalize ettiğini bildirmişlerdir. Carr ve ark. da[18] vitamin K içeren multivitamin preparatlarının warfarinin etkisini inhibe edebileceğini göstermişlerdir. Enteral ve parenteral beslenme sırasında da warfarin etkileşimini bildiren birçok yayın vardır. Camilo ve ark.[19] 500 ml’de 154 µg filakinon içeren intravenöz lipid solüsyonun warfarinin etkisini inhibe ettiğini belirtmiştir. Benzer şekilde Penrod ve ark.[20] enteral beslenme ile warfarin rezistansı gelişen iki olguyu rapor etmişlerdir. Bu konuda oral antikoagülan tedavi alan hastaların tedavi ve takiplerinden sorumlu olan sağlık çalışanlarına büyük sorumluluk düşmektedir. Bu hastaların ilaçilaç ve ilaç-gıda etkileşmeleri konusunda yeterince bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Couris ve ark.[21] 160 sağlık çalışanı üzerinde yaptıkları bir çalışmada, bu konuda sağlık çalışanlarının tam ve yeterli oranda bilgi sahibi olmadıklarını göstermiştir. Sonuç olarak, warfarin tedavisi sırasında hastaların beslenme rejimine dikkat edilmelidir. Bu gurup hastaları n eğitimi mutlaka sağlanmalı, olası ilaç-gıda etkileşimi konusunda bilgi sahibi edilmelidirler. Bu hastalara, diyetisyenler tarafından örnek gıda tabloları hazırlanmasının ve sağlık çalışanlarının bu konuya daha fazla önem vermelerinin faydalı olacağını düşünüyoruz.
Kaynaklar
1) Wells PS, Holbrook AM, Crowther NR, Hirsh J. Interactions of warfarin with drugs and food. Ann Intern Med 1994; 121:676-83. 2) Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. Circulation 2003;107:1692-711. 3) Palareti G, Legnani C. Warfarin withdrawal. Pharmacokineticpharmacodynamic considerations. Clin Pharmacokinet 1996; 30:300-13. 4) Booth SL, Centurelli MA. Vitamin K: a practical guide to the dietary management of patients on warfarin. Nutr Rev 1999; 57(9 Pt 1):288-96. 5) Hirsh J, Dalen J, Anderson DR, Poller L, Bussey H, Ansell J, et al. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 2001; 119(1 Suppl):8S-21S. 6) Ginsberg JS, Crowther MA, White RA, Ortel TL. Anticoagulation therapy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2001;:339-57. 7) Lam AY, Elmer GW, Mohutsky MA. Possible interaction between warfarin and Lycium barbarum L. Ann Pharmacother 2001;35:1199-201. 8) Bartle WR. Grapefruit juice might still be factor in warfarin response. Am J Health Syst Pharm 1999;56:676. 9) Shetty HG, Backhouse G, Bentley DP, Routledge PA. Effective reversal of warfarin-induced excessive anticoagulation with low dose vitamin K1. Thromb Haemost 1992; 67:13-5. 10) Booth SL, Sokoll LJ, O’Brien ME, Tucker K, Dawson- Hughes B, Sadowski JA. Assessment of dietary phylloquinone intake and vitamin K status in postmenopausal women. Eur J Clin Nutr 1995;49:832-41. 11) Franco V, Polanczyk CA, Clausell N, Rohde LE. Role of dietary vitamin K intake in chronic oral anticoagulation: prospective evidence from observational and randomized protocols. Am J Med 2004;116:651-6. 12) Pedersen FM, Hamberg O, Hess K, Ovesen L. The effect of dietary vitamin K on warfarin-induced anticoagulation. J Intern Med 1991;229:517-20. 13) Ovesen L, Lyduch S, Idorn ML. The effect of a diet rich in brussels sprouts on warfarin pharmacokinetics. Eur J Clin Pharmacol 1988;34:521-3. 14) Karlson B, Leijd B, Hellstrom K. On the influence of vitamin K-rich vegetables and wine on the effectiveness of warfarin treatment. Acta Med Scand 1986;220:347-50. 15) Bailey DG, Malcolm J, Arnold O, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. 1998. Br J Clin Pharmacol 2004; 58:S831-40. 16) Lilja JJ, Kivisto KT, Backman JT, Neuvonen PJ. Effect of grapefruit juice dose on grapefruit juice-triazolam interaction: repeated consumption prolongs triazolam half-life. Eur J Clin Pharmacol 2000;56:411-5. 17) Wong AL, Chan TY. Interaction between warfarin and the herbal product quilinggao. Ann Pharmacother 2003;37:836-8. 18) Carr ME, Klotz J, Bergeron M. Coumadin resistance and the vitamin supplement “Noni”. Am J Hematol 2004;77:103. 19) Camilo ME, Jatoi A, O’Brien M, Davidson K, Sokoll L, Sadowski JA, et al. Bioavailability of phylloquinone from an intravenous lipid emulsion. Am J Clin Nutr 1998;67:716-21. 20) Penrod LE, Allen JB, Cabacungan LR. Warfarin resistance and enteral feedings: 2 case reports and a supporting in vitro study. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1270-3. 21) Couris RR, Tataronis GR, Dallal GE, Blumberg JB, Dwyer JT. Assessment of healthcare professionals’ knowledge about warfarin-vitamin K drug-nutrient interactions. J Am Coll Nutr 2000;19:439-45.

KALP KRİZİ VE İNMEYE SEBEB OLAN PIHTI OLUŞMASI NEDİR? NASIL ÖNLENEBİLİR?

KALP KRİZİ VE İNMEYE SEBEB OLAN PIHTI OLUŞMASI NEDİR? NASIL ÖNLENEBİLİR?

        Damar duvarının iç ya da dış zarı hasarlandığı zaman bu hasarlı bölgenin tamiri için öncelikle trombosit dediğimiz küçük kan hücreleri buraya doğru göç ederek hem harslı yere yapışırlar hem de birbirlerine; bu ilk pıhtı tıkacı sayesinde o hasar bölgesindeki kanama kontrol altına alınır. Bu olay kalp damarında oluşursa kalp krizine, beyin damarında oluşursa inmeye, göz damarında oluşursa körlüğe sebep olmaktadır. Damarların hasar bölgesinde oluşan bu ilk pıhtı tıkacı bu halde kalmamakta ilave faktörlerle beraber pıhtı tıkacı daha sağlam hale gelmekte. İşte bu durumda sert ve dayanıklı hale gelen bu pıhtı tıkaçları daha ciddi ve kalıcı problemlere sebep olmaktadır

Hangi hastalıklarda pıhtı oluşmasını engellen ilaçlar kullanılır?

• Atrial fibrlasyon olarak adlandırılan devamlı çarpıntı halinde
• Akciğerde pıhtı
• Özellikle bacak toplardamarlarındaki pıhtılar
• Ciddi kalp krizleri
• Pıhtılaşma eğilimi artmış hastalar
• Kalbe takılan metal kapaklı hastalarda
• Kalp damar hastalıklarında invaziv girişim sonrası( balon ve stent işlemleri)

         Yukarıda bahsettiğimiz gibi pıhtı olayında önce trombosit kümelenmesi olmakta  sonrasında  sert pıhtı  oluşmaktadır.Trombosit kümelenmesini aspirin önleyebilmekte ama sert  pıhtı oluşmasındaki faktörlere  aspirin etkili  değildir.Burada diğer pıhtı oluşmasına engel olacak ilaçları devreye sokmak gerekecektir.Bu ilaçlardan en çok tanıdığımız coumadin isimli ilaçtır.Bu ilaç bir çok pıhtılaşma faktörünü(özellikle 7,9,10 nolu faktörler ve trombinin karaciğerde yapımını güçleştir)etkiler.Piyasaya çıkan yeni pıhtı önleyicilerde var.Bunlardan bir tanesi faktör 10 un etkisini engellemekte,bir diğer yeni müstahzar ise karaciğerde trombin yapımını azaltarak etkisini göstermektedir.

        Pıhtı oluşmasını engelleyen en önemli ilaç coumadindir.Bu konu ile ilgili ciddi karşılaştırmalı çalışmalar tamamlanmış her çalışma sonrasında coumadin/aspirin ve coumadin/ aspirin +clopidigrel,e karşı ciddi olumlu üstünlük tespit edilmiştir.Aşağıda sıraladığımız hastalıklarda özellikle kalp kapak hastalığı olan,inme geçirmiş,şeker hastalığı ve yüksek tansiyonlu atrial fibrilasyonlularda sürekli coumadin kullanmak gerekliliği vardır.Metal kalp kapağı takılan ve alt ekstremite toplar damarlarında  pıhtı olup sık olarak akciğere pıhtı atılması durumlarında da  sürekli olarak coumadin  kullanılması önerilr.

         Ciddi kalp krizi geçiren, akciğere pıhtı atılması ve pıhtılaşma eğilimi artmış hastalara hastanın kliniğine göre zaman zaman coumadin kullanımı önerilebilir. Bu hastaların aspirin ve diğer kan sulandırıcı ilaçları kullanmasına karşı ciddi bir olumsuzluk yoksa devamlı olarak bu ilaçları kullanmaları önerilir.

         Kalp kapak hastalığı nedeniyle kapağı değiştirilecek hastalara iki çeşit yapay kapak yerleştirilir. Eğer metal yapay kapak yerleştirilmiş ise bu grup hastaların ömür boyu coumadin almaları gereklidir. İnsan yada hayvan dokusundan yapılmış yapay kapaklar uygulanmış ise bu hastaların 3-5 ay coumadin kullanmaları yeterlidir, sonraki süreçte diğer kan sulandırıcıları kullanabilirler.

         Kan sulandırıcı ilaçların belirli bir düzen içinde alınmaları ve kontrollerin yapılması gereklidir. Coumadin ilacını kullanan hastaların INR dediğimiz kan tetkikini hekiminin önerdiği aralıklarda yaptırması gereklidir. Metal yapay kalp kapağı uygulanan hastalarda INR 2.5—3.5arasında olması en uygun sonuçtur. INR 3.5 üzeri olacak olursa ilaç alımı durdurulmalı ve ilaç dozu yeniden ayarlanmalı. INR düzeyi  5-6 ve daha yüksek tespit edilmişse hastanın hastaneye gitmesi ve gerekli  tıbbi yardımın oradan alınması uygundur. Bazen coumadin ilacını önerilen dozda düzenli kullanan hastaların INR  si 2 nin altına inebilmektedir, yeme içme çeşitliliğine kullanılan bazı ilaçlarda burada etkili  olabilmekte. K vitamini içeren ilaçlar ve besinler(lahana, karalahana, ıspanak, yeşil çay, pazı, maydanoz, alkol, kızılcık suyu vs).Bu durumda diyet yeniden gözden geçirilir ve ilaç dozu ayarlanır.

            Elbette kan sulandırıcı ilaçları kullanan hastalarımız küçük cerrahi müdahale, diş çekimi, implant uygulaması ya da ciddi operasyon yapılması ile karşılaşabileceklerdir. Eğer hastalar aspirin, aspirin+ clopidigrel ilaçları kullanıyorlarsa bu ilaçların 3-5 gün kesilmesi sorun oluşturmaz ve işlem tamamlandıktan 1-2 gün sonra hekiminin önerisi ile yeniden ilaçlarına başlayabilirler. Coumadin kullanan hastaların ilacı işlemden 5-7 gün önceden kesmeleri ve işlemden bir gün önce INR bakılarak 1.2-1.4 seviyesine indiği tespit edildikten sonra işleme başlanması doğru olacaktır. Bu coumadin alınmadığı süre içinde hastaların düşük moleküllü heparin yaptırmaları mutlak gereklidir.

          Bazen genç hanımlar hastalıkları nedeniyle coumadin almak zorunda olabilirler. Bu hastalar gebe kalacak olurlarsa, özellikle 3-5 ay coumadin kesilmeli onun yerine düşük moleküllü heparinin sabah akşam cilt atına yapılması uygun olacaktır.

Kaynak:http://nuricaglar.blogspot.com/2011/11/kalp-krizi-ve-inmeye-sebeb-olan-pihti.html

Kalp Hastalıklarında Beslenme

Kalp hastalıkları Amerika dahil, tüm ülkelerde ölümlerin birinci derecede nedenidir. Kadınlarda daha az olmakla birlikte her iki cinste de görülen kronik bir hastalıktır. Tüm ülkelerin ortalama %25'inde kardiyovasküler hastalıkların herhangi bir türü görülmektedir.

American Heart Association (Amerikan Kalp Derneği) kalp hastalığı nedenleri arasında; sigara içme, yüksek kan basıncı, yüksek kan kolesterolü (>200 mg/dl), yetersiz egzersiz, obezite, şeker hastalığı, stres, fazla alkol tüketimi, doğum kontrol hapı kullanımı (sigara içenlerde), genetik, yaşın 55 üzerinde olması, siyah ırk ve menopoz gibi etmenlerden bahsetmektedir. Gerçek ise, kalp krizi ve felçlerin birçoğunun önlenebilir olmasıdır. Peki bu konuda beslenmede nelere dikkat edilmelidir:

• İdeal vücut ağırlığına ulaşılmalı ve o kiloda kalınmalıdır.
• Süt, yoğurt ve peynirin yarım yağlı, hatta yağsız (light) olanları tercih edilmelidir.
• Kırmızı et yerine, beyaz ete (balık, tavuk, hindi) öncelik verilmelidir. Ancak beyaz et de olsa aşırıya kaçılmamalıdır.
• Etlerin görünen yağları, tavuk ve hindinin derisi ayrılmalıdır.
• Haftada 2-3 kere balık yenilmelidir.
• Et içeren yemeklere ilave olarak yağ eklenmemelidir.
• Sebze yemekleri az su ile pişirilmeli, yemeklerin yağlı suları tüketilmemelidir.
• Kızartma, kavurma işlemleri yerine; haşlama, ızgara, buğulama ve fırında pişirme yöntemleri tercih edilmelidir.
• Kolesterol içeriği yüksek olan sakatatlardan ve et ürünlerinden (salam, sucuk, sosis, pastırma) uzak durulmalıdır.
• Yumurta farklı günlerde olmak koşulu ile haftada en çok 2 adet tüketilebilir. Kıymalı, pastırmalı, sucuklu veya tereyağlı olarak pişirmek yerine; haşlama, menemen veya çılbır şeklinde hazırlamak daha sağlıklı olacaktır.
• Doymuş (yani kötü) yağ içeren margarin ve tereyağından kaçınılmalı, doymamış yağ içeren bitkisel sıvıyağlar tercih edilmelidir.
• Zeytinyağı ve diğer bitkisel sıvı yağlar kombine bir şekilde kullanılmalıdır. Bir kabın 2/3'ü zeytinyağı veya fındık yağı ile, geri kalan 2/3'ü ise ayçiçek, soya veya mısırözü gibi bitkisel sıvı yağ ile tamamlanarak elde edilen karışım tüm yemeklerde ve salatalarda kullanılabilir.
• Unutulmamalıdır ki, katı da olsa sıvı da olsa 1 gram yağ 9 kkal enerji içermektedir.
• Düşük sodyumlu tuz kullanılmalı, günlük tuz tüketimini 3-4 gram ile sınırlanmalıdır.
• Yağlı tohumlar (fındık, yerfıstığı, badem ve ceviz) içerdiği lif (posa), E vitamini, magnezyum ve omega 3 yağ asitleri sayesinde kalp-damar hastalıkları açısından son derece yararlıdır. Ancak enerji içeriklerinin çok yoğun olduğu ve günde 1 avuç kadar tüketilmesi gerektiği unutulmamalıdır.
• Lifli besinler safra asitlerinin emilimini engelleyerek karaciğerde kolesterol sentezi için gerekli olan öncü öğelerin konsantrasyonunu azaltır. Bu nedenle lifli besinlerin tüketimi artırılmalıdır. Lifli besinler:

o       Kurubaklagiller (kuru fasulye, nohut, mercimek, soya fasulyesi, kuru barbunya)

o       Kepekli tahıllar (esmer ekmek, bulgur, kepekli pirinç / makarna / erişte / un)

o       Sebze ve meyveler (kabukları ile yenilebilenler mümkünse soyulmadan)

Düşük sebze ve meyve tüketimi kardiyovasküler hastalıklar (%85) ve iskemik kalp hastalıkları (%31) ve inme (%11) gibi sağlık sorunlarına yol açtığı için Dünya Sağlık Örgütü günde 5 - 9 porsiyon sebze ve meyve tüketimini önermektedir. Bu nedenle her öğün sebze veya meyve yenilmesine dikkat edilmelidi

Inr değerleri nasl olmalıdır,Ne kadar Coumadin almalıyım?

Ne Kadar Coumadin Almalıyım?

         Doktorunuz Coumadin dozunu dikkatli bir şekilde ayarlayacaktır. Coumadin dozu PT (Protrombin time) ve INR (International Normalized Ratio) tahlillerinin sonuçlarına göre ayarlanır. Coumadin’in etkisi dozla doğru orantılıdır. Yani doz arttıkça etki daha da artar (kan daha da sulanır). Çok yüksek dozlarda kendiliğinden kanamalar da görülebilir. Coumadin’in işe yarayabilmesi için kanda belirli bir düzeyde olması (yani kanın belirli bir oranda sulanması) gerekir. Daha az olursa, işe yaramaz ve yine pıhtılar oluşur. Çok fazla olursa bu sefer de kanamalar görülebilir. Etkili olan bu dozu ayarlamak için kan testi yapılır. Doktorunuzun isteği üzerine yapılan bu kan testleri; Protrombin zamanı (PT) dır. Bunun en doğru ifadesi INR ile yapılır. İlacı hangi dozda alacağınızı ve kan testlerinizin değerinin ne olması gerektiğini doktorunuz ayarlayacaktır. İlaç dozu kan testi değerlerinize göre ayarlanacaktır. Almanız gereken Coumadin miktarı zamanla değişebilir, bu nedenle belirli zamanlarda kan tahlillerinizi yaptırıp doktorunuza danışmanız gerekir.

Ne kadar Coumadin almalıyım?

Arzulanan INR değerleri hastalığa göre değişmektedir. Tedavi konusunda istenen INR değerleri hekimler arasında (hasta ve durumuna bağlı olarak) değişken olabilir, son kararı verme tamamen hekiminize bağlıdır.

INR Hedefleri: 

• Aort pozisyonda kapaklar için 2.0-3.0 

• Diğer mekanik kapak tipleri ve yüksek riskli olgularda 2.5-3.5 

• Biyoprotez kapak hastaların ilk 3 ay INR 2.0-3.0

  

Neden Ve Ne Zaman Kan Testi Yaptırmalıyım?

• PT/INR kanınızın ne kadar sulandığını ve ilaç dozunuzun değişmesi gerekip gerekmediğini belirler
• İlaca yeni başladığınızda başlangıçta haftada bir kere sonrasında ise genelde ayda bir kere PT/INR tahlili yaptırmanız gerekecektir

Coumadin Nedir?

Coumadin kan sulandırıcı bir ilaç olarak ifade edilse de, kanın pıhtılaşma yeteneğini azaltmak için kullanılır demek daha doğru olur. Kalp-damar sistemi içinde veya protez kalp kapakları üzerinde kanın pıhtılaşması ve bundan kopan parçaların gidip değişik organ veya vücut kısımlarının damarlarını tıkamasından endişe edilen durumlarda kullanılır.

Belli bir dozu yoktur. Etkinliği kişinin karaciğer fonksiyonları, beslenme şekli ve yeşil sebze tüketimindeki değişiklikler, birlikte kullanılan başka ilaçlar gibi birçok faktörden etkilenir. Özellikle bazı kesiciler ve antibiyotikler başta olmak üzere, sayılamayacak kadar çok ilaç Coumadin'in etkisini azaltabilir veya artırabilir. Aynı kişide ve görünen hiçbir sebep olmadan bile belli bir dozun etkisi zaman içinde çok dalgalanmalar gösterebilir.

İlaç etkisinin fazla olması kanama eğilimi yani kanayabilirlik ile sonuçlanır. Bunu vücudun değişik yerlerinde sebepsiz morartılar, burun veya diş eti kanamaları, dışkı yani büyük abdestin kömür gibi siyahlaşması veya kan kusma ile akla gelen mide kanaması, eklem içi kanamalar nedeniyle şiddetli eklem ağrıları, daha az olarak da beyin kanaması gibi durumlar halinde görebiliriz. İlaç dozunun yetersiz olması ise endişe ettiğimiz pıhtılaşma ve damar tıkanması olaylarının yaşanması ile sonuçlanabilir ki, bunun da pratikte en çok karşılaştığımız sonucu felçtir.

Etkisi aynı kişide bile kısa zamanda kolayca sapabilen bu ilacın uygun düzeyde olup olmadığını anlamanın tek yolu INR denilen kan tahlilidir. INR düzeyinin birçok hastalıkta 2-3 aralığında olması hedeflenir. Ancak bu hedefin 3'ün biraz daha yukarısında veya 2'den biraz aşağı olmasının istendiği özel durumlar da olabilir. Genellikle ayda bir gibi bir sıklıkla bakılır. Ancak hastanın özelliklerine göre, hekim bu kontrol zamanlarını kısaltabilir veya biraz daha uzatabilir. Son zamanlarda, bu testi hastanın evde kendi kendine yapabilmesini sağlamak üzere geliştirilen ve şeker ölçüm cihazlarına benzeyen cihazlar da geliştirilmiştir. Etkisi daha öngörülebilir olan ve böylece sık kan tahlili ile doz düzeltmelerine ihtiyaç göstermeyen yeni ilaçlar geliştirilme aşamasındadır, ancak güvenlik testlerinin tümünü geçerek kullanıma sunulmuş bir alternatif henüz yoktur.

Coumadin kullanan hastalara başlıca önerilerimiz şunlardır:

Kendinizi iyi hissetseniz bile INR tahlillerinizi aksatmayın. Zira ilacın doğru seviyede olup olmaması, kendinizi nasıl hissettiğinize bakarak anlaşılamaz. 

Coumadin gebeliğin özellikle ilk 3 ayında anne karnındaki bebeğin gelişimini son derece olumsuz etkileyebilen bir ilaçtır. Bir hekim hele gebeliğin ilk 3 ayındaki bir kadın hastaya zaten Coumadin başlamaz.Günlük pratikte, sorun, zaten Coumadin almakta olan bir bayan hastanın günün birinde hamile kalması ve acaba şimdi ne yapılacağı sorusuyla önümüze gelmektedir. Doğumsal anomali riskini göze almamak için, maalesef bu sorunun yanıtı hemen daima kürtaj şeklinde olmaktadır.

Arada bir alınan ilaçların pek bir etkisi olmayabilir. Ancak özellikle aspirin, ağrı kesici ve antibiyotikler başta olmak üzere, birkaç günden fazla kullanılacak her türlü ilacın ve özellikle K vitamininin, Coumadin etkisini değiştirebileceğini unutmayın. Düzenli kullanılacak her türlü ilaç ve hatta bitkisel kökenli tedavilerin hiç olmazsa ilk haftalarında INR tahlilinizi birkaç günde bir yaptırın.

Yeşil sebze yeme alışkanlığınızda değişiklikler yapmayın. Bunları hiç yemezken şimdi yemeye başlamanız veya önceden bolca yerken şimdi yememeye başlamanız Coumadin etkisinde bir anda çok büyük sapmalara yol açabilir.

Coumadin kullanırken düşme, çarpma, kesik gibi her türlü travma ve kazalara karşı çok dikkatli olmalısınız. Bu yüzden erkek hastaların traş olurken elektrikli makine kullanması, jilet veya berberde ustura ile traş olmaktankaçınması önerilir. Çünkü Coumadin pıhtılaşmayı zorlaştırdığı için kanamanın durması epeyce zaman alır. Ufak kesikler veya yaralanmalar normalden biraz daha uzun tampon ve baskı uygulanması ile kontrol altına alınabilir. Ama ciddi bir yaralanma veya kaza, Coumadin kullanan bir hastada hayli ölümcül olabilir.

Herhangi bir ameliyata karar verildiğinde, kanama olmaması için Coumadin'in birkaç gün önceden kesilmesi gerekir. Coumadin kesilse bile etkisi ertesi gün değil, en az birkaç gün sonra azalır veya ortadan kalkar. Esasen çok gerekli olmamakla ve kanamayı durduracak başka yollar da mevcut olmakla beraber, bazen diş çekimi veya benzeri diş işlemleri öncesinde de Coumadin'in kesilmesi istenebilmektedir. Böyle durumlarda Coumadin kesilince ortaya çıkabilecek risklerin üstesinden gelmek ve durumu değerlendirmek gerekir. Coumadin'i kesmenin de tekrar başlamanın da usulü vardır. Bu değerlendirmeyi sadece doktorunuz yapabilir.

Coumadin ile ilgili sık sorulanlar:

1) Bu ilacı kullanmak için her ay kan tahlili yaptırmak zor geliyor. Bunun yerine Aspirin veya Drisentin gibi başka kan sulandırıcılar alamaz mıyım?

Cevap: Her kan sulandırıcının kullanım alanları uzun araştırmalar sonucunda belirlenmiştir. Mesela Aspirin kullanmak gereken bir durumda Coumadin kullanmak yeterli olmaz. Aynı şekilde Coumadin gerekli olduğu bilinen bir durumda da Aspirin veya diğer kan sulandırıcılar arzu ettiğimiz korumayı sağlamaz. Bu konuda en doğru kararı sizi takip eden hekim verecektir.

2) Bulunduğum yerde INR tahlili yerine PT (Protrombin Zamanı) denilen tahlil yapılıyor. Bu da aynı işi görür mü?

Cevap: PT testi sonuçları konusunda değişik laboratuarlar arasında bir standart sağlanamamıştır. Yani kullanılan yönteme göre, aynı hasta hakkında bile değişik laboratuarlarda değişik PT sonuçları çıkabilmekte, bu da beraberinde ayar sorunlarını getirmektedir. INR, PT testi sırasında kullanılan farklı ayıraç ve yöntemlere rağmen sonucun standart olmasını sağlamak üzere geliştirilen ve aslında her laboratuarın bizzat PT testi yaparken kullandığı ayıracın özelliklerine göre hemen tespit edebileceği bir ölçüm birimidir. Bu nedenle, Coumadin kullanan hastaların takibinde INR, dünyanın her yerinde standart olan bir test haline gelmiştir.

3) Böyle riskli bir ilacı sürekli kullanmak zorunda mıyım? Hep almak alışkanlık yapmaz mı?

Cevap: Coumadin kullanılması gereken durumların çoğu kronik, yani kalıcı durumlardır. Bu nedenle coumadin tedavisi de genel olarak sürekli bir tedavidir ve bu ilacı bir süre alıp sonra kesmek, çoğu hastalıklar için söz konusu değildir. Birkaç ay gibi geçici coumadin tedavisinden, ancak az sayıdaki bazı hastalık ve durumlarda söz edilebilir. Alışkanlık veya bağımlılık tabirine gelince, burada bu tabiri kullanmak yanlış. Buna bağımlılık değil, kalıcı özellikteki pıhtılaşma tehlikesi nedeniyle sürekli ihtiyaç duyulan bir ilaç tedavisi demek daha doğru olur. Coumadin ancak kullanıldığı müddetçe tesir eder, bırakılınca en baştaki pıhtılaşma riskiyle tekrar yüz yüze gelinir

Besinlerde bulunan K vitamini Oranları

Coumadin'i yeni kullanmaya başlayan biri olarak en fazla kullandığım ve güvendiğim dökumanı paylaşmak istiyorum
Dökuman ingilizce ama google.translete(http://translate.google.com.tr/) benzeri web siteleri ile ingilizcesini bulup, hızlıca hangi besinde ne kadar K vitamini var hızlıca ögrenebilirsiniz.Dökuman besinin gram cinsinden değerini de gösterdiği için oldukça faydalı.
Dökumanın doğrulığuna gelirsek,Amerika da oldukça güvenilir bir kurumun laboratuvarlarında oluşturulmuş.İnternette K vitamini oranlarını arayıp ilk bulduğunuz pek çok web sitesi bu kurumu refarans olrak gösteriyor.
Besinleri sadece K vitamini oranlarına göre değerlendirmemek gerekli.Greyfurt ve yoğurt gibi bazı besinler çok daha farklı şekilde Coumadin'le etkileşebiliyorlar.
Kaynağa aşağıda ki linkten erişebilirsiniz.
K Vitamini Oranları

Alternatif
http://www.coumadin.com/pdf/Foods_With_VitaminK.pdf